Schlechte Pflege hat möglicherweise zum Tod von 45 Babys geführt, mit insgesamt 97 Fällen von Schäden, Verletzungen oder Todesfällen bei Müttern, die in Ost-Kent möglicherweise vermieden wurden, hat eine große Mutterschaftsuntersuchung ergeben.
Die Überprüfung untersuchte mehr als 200 Fälle von Mutterschaftsfehlern des East Kent Hospitals University Trust aus mehr als einem Jahrzehnt und fand ein „Muster wiederkehrender Schäden“ beim Trust.
Es wurde festgestellt, dass in 97 der 202 Fälle das Ergebnis für die Mütter oder Babys anders hätte sein können. Von diesen 45 Babys könnten Todesfälle vermieden werden, 12 Babys hätten möglicherweise keinen Hirnschaden erlitten und bei 23 Müttern sind sie möglicherweise nicht gestorben oder verletzt worden.
Bei der Behandlung von 54 Patienten fanden sie Mängel, stellten jedoch fest, dass dies das Ergebnis nicht verändert hätte.
Die Überprüfung wurde von Dr. Bill Kirkup geleitet, der auch die Überprüfung von 2015 zu den Mängeln im Morcambe Bay Hospital leitete, die zum Tod von 16 Babys und drei Müttern führten.
Auf einer Pressekonferenz sagte Dr. Kirkup, was in East Kent passiert sei, sei „bedauerlich“ und „erschütternd“.
„Als ich 2015 über die Geburtshilfe von Morecambe berichtete, hatte ich mir den Gerichtssaal oder ähnliche Umstände sieben Jahre später nicht vorgestellt“, sagte er.
Wenn Sie von schlechter Mutterschaftsversorgung oder Mängeln betroffen sind, senden Sie eine E-Mail an [email protected]
Dr. Kirkup hat in einem Brief an die Gesundheitsministerin Therese Coffey gesagt, dass die Mängel in Kent kein „einmaliges Ereignis“ seien, und gewarnt, dass weitere Untersuchungen folgen werden, wenn der NHS nicht beginnt, die schlechte Mutterschaftsversorgung anzugehen.
Gutachter sagten aus einer Reihe von Berichten von 2009 bis 2020, dass Mängel für leitende Manager und den Treuhandausschuss sichtbar waren und dass Probleme hätten anerkannt und angegangen werden können.
Der am Mittwoch veröffentlichte Bericht hat festgestellt:
- Grobe Fehler in der Teamarbeit, mit ernsthaften Problemen zwischen Hebammen, Geburtshelfern, Kinderärzten und Neugeborenendiensten
- „Dysfunktionale Teamarbeit“ und schlechtes Benehmen trübten die Reaktion auf Sicherheitsvorfälle
- „Einfühlungslose Betreuung“
- Wiederholtes Versäumnis, den Familien zuzuhören
- Probleme im Hebammen- und Geburtshilfepersonal seien bekannt, aber nicht angesprochen worden
- Regulierungssystem hat Mängel nicht früh genug und deutlich genug erkannt
Ein vernichtender Bericht hat große Mängel im NHS Foundation Trust (PA) der East Kent Hospitals University festgestellt.
(PA-Archiv)
Die von Dr. Bill Kirkup geleitete Untersuchung wurde danach von der Regierung in Auftrag gegeben Der Unabhängige ergab, dass mehr als 130 Säuglinge während der Geburt im Trust über mehrere Jahre hinweg Hirnverletzungen erlitten haben.
Dr. Kirkup und das Überprüfungsteam haben nationale Maßnahmen gefordert und gewarnt: „Dies muss der letzte derartige Moment des Scheiterns sein, wobei die Lehren nicht nur lokal, sondern auch national zu Verbesserungen führen.“
Der Skandal wurde von der Familie des Babys Harry Richford aufgedeckt, der im November 2017 nach einem Fehlerkatalog des Entbindungspersonals starb. Ein Gerichtsmediziner entschied, dass sein Tod das Ergebnis von Vernachlässigung und „völlig vermeidbar“ war.
(PA)
In einem wegweisenden Fall wurde dem Trust eine Geldstrafe von 761.000 Pfund auferlegt, nachdem die Care Quality Commission ihn strafrechtlich verfolgt hatte, weil der Trust das Baby Harry Richford und seine Mutter Sarah Richford nicht vor vermeidbaren Fehlern geschützt hatte, die zu Harrys Tod führten.
Im Oktober letzten Jahres stellte das CQC fest, dass der Personalmangel im Krankenhaus dazu geführt hatte, dass Hebammen 20 Stunden am Tag arbeiteten und wenig Zeit für eine Pause hatten.
Der Bericht folgt der Anfang dieses Jahres veröffentlichten Überprüfung des Shrewsbury-Mutterschaftsskandals, in der festgestellt wurde, dass Fehler bei Shrewsbury und Telford Hospital Trust zum Tod und zu Hirnverletzungen von mehr als 250 Babys geführt haben.
Weitere folgen…
„Man hat mir nicht zugehört“
Emma Robinson und Tochter Daisy
(Emma Robinson)
Emma Robinsons Tochter Daisy starb 2014, nur wenige Stunden nach ihrer Geburt.
Sprechen mit Der Unabhängige Sie beschrieb, wie sie eine Woche vor ihrem Einführungstermin wegen Migräne, Bluthochdruck, Schwellungen und Eiweiß im Urin ins Krankenhaus musste.
Ihr wurde jedoch gesagt, sie solle ihr ursprüngliches Einführungsdatum einhalten, 48 Stunden vor diesem Datum begannen die Wehen. Als sie zu ihrem Einladungstermin ins Krankenhaus kam, war ihr Blutdruck so hoch, dass sie eine Epiduralanästhesie brauchte.
Während ihrer Wehen sagte sie: „Irgendwann entschieden sie, dass sie zu mir kamen und mit mir sprachen, und sie sagten im Grunde, dass Sie keine Fortschritte machen, wir werden den Hormontropf wegnehmen, damit Sie schlafen können. Sie brauchen einen Kaiserschnitt, aber Ihr Baby hat keine Priorität. Da sind zwei andere Mütter vor dir und sie brauchen den Kaiserschnitt. Sie brauchen ihren Kaiserschnitt, weil es ihren Babys schlecht geht und Ihrem Baby geht es gut.“
Sie sagte: „Ich war gerade 19. Ich hatte das Gefühl, dass sie mir nur zuhörten, wenn meine Mutter im Zimmer war, weil meine Mutter Krankenschwester war. Ich fühlte mich nicht gehört. Ich fühle mich stereotypisiert. Ich habe das Gefühl, egal mit was ich dorthin ging, sie wussten es besser. Sie wussten es besser. Ich denke, das ist eine andere Sache, die sich ändern muss, ist die Stimme der Eltern.“
Kurz nach Daisys Geburt musste das Personal sie zur Wiederbelebung bringen und tragischer Weise wurde Emma mehr als eine Stunde später mitgeteilt, dass sie nicht reagierte.
Nach Daisys Tod wurde Frau Robinson zusammen mit anderen Frauen, die geboren und ihre Babys bekommen hatten, auf eine Station gebracht.
Sie sagte: „Ich fühlte mich einfach so taub für die Welt wie die ganze Zeit und alles, was passierte, war so verschwommen, ich habe so viel geweint. Ich finde es einfach ekelhaft, wenn ich jetzt darauf zurückblicke, und ich leide unter wirklich schlimmer Angst, seit es Daisy verliert. Es war wirklich emotional und wirklich hart, anderen Leuten zuhören zu müssen, die wissen, dass ich mein Baby nicht bekommen werde.“
Ein Gerichtsmediziner stellte später fest, dass Daisy am plötzlichen Kindstod gestorben war. Emma sagte jedoch, dass ihre Plazenta nicht zum Testen aufbewahrt wurde und daher eine Präeklampsie nicht festgestellt werden konnte.
Eine treuhänderische Untersuchung von Daisys Tod, Frau Robinson behauptet, falsch aufgezeichnet zu haben, dass sie einen Kaiserschnitt abgelehnt habe.
Sie sagte: „Uns wurde ständig gesagt, dass sie in der Nacht unterbesetzt waren, uns wurde ständig gesagt, dass Daisy warten musste, weil sie, wissen Sie, als sie den Herzschlag beobachteten, uns ständig gesagt wurde, dass es Daisy gut ging, sie war weniger von eine Priorität. Diese anderen beiden Mütter hatten Priorität, ihre Babys sind immer noch hier, aber meine nicht.“
„Ich habe das Gefühl, dass sie uns beide im Stich gelassen haben, und ich habe das Gefühl, dass Daisy den Preis bezahlt hat. Ich habe das Gefühl, dass es so roh ist wie 201, weil ich keine Antworten habe … Ich möchte nicht, dass andere Mütter das durchmachen müssen. Hoffentlich wird dieser Bericht die Pflege in der Schwangerschaft verändern.“