Ein falsch platzierter Atemschlauch hat zum Tod des ersten Kindesopfers von Covid in Großbritannien beigetragen, hat ein Gerichtsmediziner entschieden.
Ismail Mohamed Abdulwahab, 13, starb an akutem Atemnotsyndrom (ARDS), das durch eine Covid-19-Pneumonie verursacht wurde, drei Tage nachdem er positiv auf das Virus getestet worden war.
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Er hatte vor seinem Tod in den frühen Morgenstunden des 30. März 2020 einen Herzstillstand.
Ismails am Boden zerstörte Familie konnte nicht bei ihm sein, als er im King’s College Hospital starb, und konnte auch nicht an seiner Beerdigung teilnehmen.
Einige isolierten sich selbst, nachdem einige seiner Geschwister Covid-Symptome hatten.
Vier Personen, die Schutzkleidung, Handschuhe und Gesichtsmasken trugen, senkten seinen Sarg im April 2020 in ein Grab im Süden Londons.
Matt Hancock, Gesundheitsminister und selbst Vater eines 13-jährigen Kindes, sagte, Ismails Tod ohne einen Elternteil an seinem Bett habe „mich zum Weinen gebracht“.
Und König Charles, damals Prinz von Wales, sagte, er sei „zutiefst gebrochen“ über die Notlage des Teenagers.
Stunden vor Ismails Tod wurde festgestellt, dass ein Endotrachealtubus (ET), der Patienten beim Atmen hilft, in der falschen Position war.
Ein Berater auf der pädiatrischen Intensivstation entschied, ihn zu verlassen und ihn zu überwachen, aber er überlebte die Nacht nicht.
Der leitende Gerichtsmediziner Andrew Harris sagte: „Ich bin zufrieden, dass er nicht gestorben wäre, wenn er nicht gestorben wäre, wenn die Röhre nicht verlegt worden wäre.“
Er sagte, die Verschiebung des Schlauchs sei „der Auslöser“, der zu Ismails „unerwartetem“ Herzstillstand führte, was dazu führte, dass er der jüngste Mensch wurde, der starb, nachdem er sich damals in Großbritannien mit Covid infiziert hatte.
Herr Harris fügte hinzu, dass der „fehlplatzierte ET“ und der „hohe BMI“ unter ARDS und Covid-9-Pneumonie auf Ismails Sterbeurkunde vermerkt werden sollten.
Er machte jedoch klar, dass, obwohl die Positionierung der Röhre zu Ismails Tod beigetragen hatte, er nicht feststellte, dass der Junge zu einem anderen Zeitpunkt nicht gestorben wäre, wenn es keine Fehlplatzierung gegeben hätte.
„Ismail starb an den Folgen einer notwendigen medizinischen Behandlung einer natürlichen Krankheit“, sagte der Gerichtsmediziner.
Eine vor Gericht verlesene Aussage von Ismails ältester Schwester beschrieb ihn als „gütige und aufrichtige Seele“.
Er wurde am 26. März 2020 ins Krankenhaus eingeliefert, nachdem er Fieber, Husten, Atemnot, Erbrechen und Durchfall hatte.
Am nächsten Tag wurde er auf die Intensivstation gebracht und positiv auf Covid-19 getestet.
„VON TRAUER ÜBERWÄLTIGT“
Seine Schwester teilte der Untersuchung mit, Stunden vor Ismails Tod sei ein Anruf eingegangen, in dem er um ein Familienmitglied gebeten habe, ihn zu besuchen.
„Als wir ankamen, wurden wir mit der schrecklichen, schockierenden und traurigen Nachricht seines Todes konfrontiert“, sagte sie.
“Wir sind von Trauer überwältigt.”
Die Untersuchung wurde von Dr. Tushar Vince, einem Berater für pädiatrische Intensivmedizin am King’s College Hospital, gehört, der Ismail, der bereits intubiert war, am 29. März behandelte.
Das Gericht hörte, dass sie eine Röntgenaufnahme von Ismails Brust gesehen hatte.
Auf die Frage während ihrer Aussage am Mittwoch, was sie über die Position der Röhre zeigte, sagte sie: „Sie ist zu hoch.
„Ich akzeptiere voll und ganz, dass ich es einfach nicht gesehen habe. Ich war so auf die Lunge konzentriert, dass ich einfach nicht gesehen habe, wie hoch diese Röhre war, und es tut mir so leid, dass ich es nicht gesehen habe.
“Das war ein echtes Versehen.”
Ich war so auf die Lungen konzentriert, dass ich einfach nicht sah, wie hoch diese Röhre war.
Dr. Tushar Vince
Eine andere Kinderärztin, Anuj Khatri, wies Dr. Vince darauf hin, dass der Tubus zu hoch sei, aber nach einem Gespräch über die Risiken, den ET zu bewegen und nicht zu bewegen, beschloss sie, ihn nicht neu zu positionieren, wie das Gericht hörte.
Dr. Vince sagte der Gerichtsmedizinerin, dass es Ismail zu dieser Zeit „verbesserte“, und sie hielt es für eine „sicherere Option“, ihn in Ruhe zu lassen und zu überwachen.
Herr Harris stellte fest, dass die Entscheidung des Beraters auf der Grundlage unzureichender Informationen getroffen wurde, nachdem sie „eingestandenes Versäumnis“ hatte, die Position der Röhre auf dem Röntgenbild zu inspizieren.
Er sagte, es sei Dr. Vinces Beweis, dass sie die Röhre nach unten gedrückt hätte, wenn sie ihre „wahre Position“ gewürdigt hätte.
Dr. Vince sagte der Untersuchung, es sei „vernünftig zu erwägen“, die Fehlplatzierung des Beatmungsschlauchs auf der Sterbeurkunde anzugeben.
Auf die Frage des Gerichtsmediziners, was die Ursache für Ismails Herzstillstand sei, sagte Dr. Vince: „Grundsätzlich hat eindeutig die Tatsache, dass der Schlauch nicht an der richtigen Stelle war, dazu beigetragen.“
Als Beweis sagte Dr. Khatri dem Gericht, er sei mit der Entscheidung seines Kollegen, die Röhre nicht anzupassen, nicht einverstanden, akzeptiere jedoch, dass er sie nicht angefochten habe.
Professor Akash Deep, ein führender pädiatrischer Berater, sagte, die „herausgelöste“ Röhre sei der „Wendepunkt“ für Ismails Tod gewesen.
Herr Harris sagte, das Krankenhaus stehe seit der ersten Welle der Pandemie unter „beispiellosem Druck“ und Ismail sei trotz „bisher unbekannter Anforderungen“ und „verständlicherweise verängstigter“ Mitarbeiter kontinuierlich intensivmedizinisch versorgt worden.
Er sagte, er hoffe, die Untersuchung werde es der Familie ermöglichen, ihr Leben „wieder aufzubauen“.