27. April 2023 – Stellen Sie sich vor, Sie sitzen in Ihrem lokaler Friseurladen und während Sie warten, bis Sie an der Reihe sind, können Sie sich direkt vor Ort um Ihre Gesundheitsversorgung kümmern.
Es passiert schon zu einem gewissen Grad. Und die COVID-19-Pandemie trug dazu bei, den Besuch der Grundversorgung von der Arztpraxis weiter zu entkoppeln, indem sie es den Patienten ermöglichte, per Video oder auf andere virtuelle Weise Zugang zu ihren Ärzten zu verlangen. Experten wurden aufmerksam und sagen, dass sie sich mehr darauf konzentrieren müssen, die Patienten dort zu erreichen, wo sie sind.
Da sich die Landschaft der Primärversorgung weiterentwickelt, können Patienten einen Teamansatz für ihre Versorgung erwarten – unterstützt durch künstliche Intelligenz (KI), elektronische Patientenakten und oft ihre eigenen Geräte. Worauf Patienten in naher Zukunft nicht zählen können, ist die Möglichkeit, einen Hausarzt zu einem Zeitpunkt ihrer Wahl aufzusuchen.
Experten sagen, dass die Technologie und der Teamansatz weiterhin Wege zur Behandlung von Patienten und zur Identifizierung von Patienten eröffnen werden, die eine Primärversorgung benötigen. (Das Barbershop-Experiment, bei dem Apotheker Bluthochdruck bei einer unterversorgten Patientenpopulation erfolgreich behandelten, ist ein Beispiel.) Die größte Herausforderung, der sich Gesundheitsfachkräfte gegenübersehen, ist der alarmierende Mangel an Hausärzten und fehlende Anreize, mehr zu produzieren.
„Die Pipeline ist problematisch“, sagte Barbra G. Rabson, Präsidentin und CEO von Massachusetts Health Quality Partners, einer gemeinnützigen Gruppe von Interessengruppen im Gesundheitswesen, die versucht, die Qualität der medizinischen Versorgung im Bay State zu verbessern. „Es ist ziemlich trostlos.“
Im Jahr 2021 die Association of American Medical Colleges projiziert dass in den USA bis 2034 zwischen 17.800 und 48.000 Hausärzte fehlen werden. Bis dahin wird die Bevölkerung der Amerikaner ab 65 – eine Bevölkerungsgruppe, die am stärksten auf diese Anbieter angewiesen sein wird – um 42,4 % wachsen.
Inzwischen wird das vorhandene Ärzteangebot selbst grau. Rabson sagte, ein Drittel der Hausärzte in Massachusetts sei 60 Jahre oder älter. Die Association of American Medical Colleges prognostiziert, dass in den nächsten zehn Jahren landesweit zwei Fünftel der aktiven Ärzte mindestens 65 Jahre alt sein und den Ausstieg ins Auge fassen werden.
Die Warnung ist keine Überraschung für Ärzte oder Patienten, die in der COVID-Ära einen Ansturm von Arztpensionierungen miterlebt haben. Sang-ick Chang, MD, ein klinischer Professor für Medizin mit Spezialisierung auf Grundversorgung und Bevölkerungsgesundheit an der Stanford School of Medicine, hat beobachtet, wie es sich in seiner Nachbarschaft entfaltete.
„Menschen, die in die Gegend gezogen sind und eine suchen [primary care doctor] kämpfen und auf eine lange Warteliste gesetzt werden“, sagte er. „Ich fühle mich schrecklich, dass es keine Ärzte gibt.“
Die Auffüllung des Anbieterpools wird nicht einfach gelingen, sagen Experten.
„Wir können morgen nicht all diese Ärzte hervorbringen“, sagte Atul Grover, MD, PhD, Executive Director des Forschungs- und Aktionsinstituts der Association of American Medical Colleges. Viele der besten medizinischen Fakultäten des Landes haben keine Ausbildungsprogramme für Familienaufenthalte. „Sie versuchen nicht einmal, Hausärzte auszubilden“, sagte Rabson.
Experten zufolge spielt Geld bei der Berufswahl von Medizinstudenten eine große Rolle. Die Grundversorgung ist „das am niedrigsten bezahlte und am wenigsten besetzte Fachgebiet im gesamten Bereich der Medizin“, sagte Chang.
Obwohl ein Hausarztgehalt von etwa 250.000 US-Dollar pro Jahr für die meisten Menschen ausreicht, sehen Medizinstudenten – insbesondere solche aus einkommensschwachen Verhältnissen –, dass eine Karriere in Orthopädie oder Dermatologie das Zwei- oder Dreifache verdienen kann.
„Es gibt Leute, die Primärmedizin machen wollen“, sagte Grover, aber „die Einkommenserwartungen machen einen Unterschied.“
„Ich bin in die Grundversorgung gegangen, weil ich Patienten mag“, sagte Kirsti Weng Elder, MD, Abteilungsleiterin der Grundversorgung an der Stanford School of Medicine. Sie wollte für ihre Arbeit ein gutes, aber nicht unbedingt „fabelhaftes“ Gehalt verdienen. Aber sie sieht Menschen, die heute die medizinische Fakultät mit 500.000 Dollar Schulden verlassen, fünfmal so viel wie sie, und „Sie müssen diese Schulden bezahlen“.
Es gibt auch zehnmal so viele medizinische Fachrichtungen wie in den 1960er Jahren, sagte Grover, und das Erstattungssystem bevorzugt Verfahren gegenüber Allgemeinmedizinern.
„Wir unterschätzen die Grundversorgung, und das spiegelt sich in der Kostenerstattung wider“, sagte Abraham Verghese, MD, Professor für Innere Medizin in Stanford, in einer E-Mail. „Im amerikanischen Gesundheitswesen legen wir großen Wert darauf, Dinge zu tun Zu Menschen statt Dinge zu tun für Menschen. … Es ist viel schwieriger, eine Erstversorgung für den alternden Elternteil zu finden, als einen Spezialisten zu finden, der bereit ist, seine Herzklappe auszutauschen.“
Der Rückgang der privaten Grundversorgungspraxen, der durch die Pandemie ebenfalls verschlimmert wurde, erstreckt sich auf Krankenhäuser, sagte Rabson. Das Aufkommen von Krankenhausärzten bedeutet, dass Hausärzte weniger Zeit in einem Krankenhaus verbringen, um sich über ihre Patienten zu beraten, was das Kontinuum der Versorgung, die Ärzte bevorzugen würden, weiter stört.
„Die Privatpraxis ist irgendwie tot“, sagte Baldeep Singh, MD, Professor für Grundversorgung und Bevölkerungsgesundheit, ebenfalls in Stanford.
An seine Stelle tritt ein teambasiertes System, das Krankenhäusern oder Privatunternehmen wie Optum (Eigentümer von Harvard Vanguard), CVS (das Minute Clinics betreibt), Amazon (das im Februar One Medical kaufte) und Virtual-First-Anbietern wie Teladoc gehört Gesundheit. Sogar Meta, die Muttergesellschaft von Facebook, kommt durch das „Metaverse“ in die virtuelle Pflege.
Diese Unternehmen, die Termine am selben Tag anbieten, sprechen potenzielle Patienten an, die keine Geduld haben, 3 Monate auf einen Arztbesuch zu warten.
„Sie gehen zu Amazon, weil Sie etwas finden, das Sie kaufen möchten, und es morgen bekommen“, Lee Schwamm, MD, Chief Digital Officer von Yale New Haven Health, sagte kürzlich auf einer Konferenz der Massachusetts Medical Society, die sich mit den Herausforderungen im Gesundheitswesen befasste. „Wir werden sehen, dass viele Unternehmen, die traditionell nicht im Gesundheitswesen tätig sind, diese Rolle spielen wollen, weil sie wissen, wie man so etwas sehr gut macht.“
Die Verbreitung von Social-Media-Plattformen hat sich auch auf die Primärversorgung ausgewirkt, insbesondere für jüngere Patienten. „Die Leute wollen wirklich jederzeit sofortigen Zugriff, und die Leute sind es nicht gewohnt, Termine zu vereinbaren“, sagte Weng Elder. „Meine Kinder wissen nicht, was das bedeutet.“
Die Patienten erhielten einen Einblick in die Zukunft des Besuchs in der Grundversorgung, als die Pandemie wie Toto gesperrt wurde Der Zauberer von Oz, zog den Fernsehvorhang auf einem System auf, das noch nicht ganz fertig war. Weng Elder sagte, sie sei eine der ersten Ärztinnen gewesen, die einige Jahre vor COVID Telemedizin einsetzte. „Wir waren begeistert, es auszuprobieren, und es wurde sehr, sehr schlecht angenommen“, erinnert sie sich. „Die Leute fanden das seltsam.“ Aber bevor sie es wussten, wurden die Ärzte dazu gezwungen, und „plötzlich erkannten die Leute, dass es eine gute Sache war“.
„Das Video lädt Sie in das Haus Ihres Patienten ein“, fuhr sie fort. „Sie können sehen, ob sie ein unordentliches oder ein ordentliches Haus haben. Sie können sie bitten, ihren Kühlschrank zu öffnen, mir ihre Medikamente zu zeigen und mich herumlaufen zu lassen.“ Auch Angehörige können zum Gespräch eingeladen werden.
Videobesuche, von denen Ärzte sagen, dass sie inzwischen 20 % bis 30 % der Hausarztbesuche ausmachen, ersparen den Patienten auch Zeit und Kosten für den Weg zum Krankenhaus oder zur Praxis – ein Segen für Patienten mit eingeschränkter Mobilität oder die weit entfernt von ihrem Arzt wohnen.
Ärzte gehen von der Regel aus, dass 80 % einer Diagnose aus der Krankengeschichte des Patienten stammen – stark unterstützt durch Algorithmen und künstliche Intelligenz –, während der Rest aus einer körperlichen Untersuchung stammt. „Brustschmerzen erfordern ein Elektrokardiogramm“, sagte Chang. „Das können wir bei einem Videobesuch nicht machen.“
Patienten ohne regulären Arzt verlieren, und Grover sieht ein aufkeimendes Problem. „Die Patienten werden älter, sie haben mehrere medizinische Erkrankungen, und was wir sehen, ist, dass die Patienten im Krankenhaus kränker sind.“
Ein Zustand, der mit Hilfe eines Hausarztes hätte kontrolliert werden können, wird zu einem Zustand, der in der Notaufnahme behandelt wird.
Die Ärzte sagten, dass sich elektronische Patientenakten, die es ihnen ermöglichen, zu sehen, wie der Patient in einer Notaufnahme auf der anderen Seite des Landes behandelt wurde, so weit verbessert haben, dass verschiedene Aufzeichnungssysteme jetzt besser miteinander kommunizieren. Aber ein anderer Ansatz, sagten sie, ist der eines Primärversorgungsteams – manchmal wird der Arzt weggelassen, wenn es nicht notwendig ist.
„Es ist ein viel besserer Mannschaftssport“, sagte Singh. „Ich habe ein Apothekenteam, das mir hilft. Ich habe einen Sozialarbeiter, der mir bei depressiven Patienten hilft.“ Zum Team gehören auch Krankenpfleger, Fallmanager und Arzthelferinnen.
In einer solchen Umgebung kann ich in ein paar Jahren „Hausärzte als Manager von Menschen sehen“, sagte Wang Elder. „Am Ende treffen sie auf Leute, die kritische Gespräche führen müssen, die geführt werden müssen.“
Schwamm von Yale beschrieb es so, dass es Menschen erreicht, die sowohl bei Walmart als auch bei Bloomingdale’s einkaufen. Erkrankungen wie Diabetes und Arteriosklerose seien nicht „ansteckend ansteckend“, sagte er, sondern „sozial ansteckend“ und müssten eher früher als später angegangen werden.
Die Friseursalon-Studie besagt, dass ein erweitertes Programm, das 941.000 schwarze Männer erreicht, um den Blutdruck zu kontrollieren, 8.600 größere (und kostspielige) kardiovaskuläre Ereignisse abwenden würde. Und das Programm hat zu Beginn nicht einmal Hausärzte eingesetzt.
„Apotheker sind unglaublich gut ausgebildet und talentiert“, sagte Grover. „Sie verstehen, was außerhalb ihres Fachwissens liegt.“
Der Trick besteht darin, die Versicherer davon zu überzeugen, sich an solchen Programmen zu beteiligen. „Die Kostenträger müssen kreativer und flexibler sein, wie sie die Art der Pflege erstatten, die wir erwarten.“
Die digitale Kluft droht sich zu vergrößern. Ärzte erwarten, dass in den nächsten Jahren immer mehr Patienten Informationen von ihren Telefonen, Fitbits und Blutdruck- und Glukosemessgeräten hochladen können.
Niteesh K. Choudhry, MD, PhD, Professor für Gesundheitspolitikmanagement an der Harvard TH Chan School of Public Health, sagte auf der Konferenz in Massachusetts, dass Geräte den Patienten mehr Kontrolle über ihre eigene Pflege geben und gleichzeitig weniger Arbeit von den Anbietern erfordern.
„Das Selbstmanagement führte zu einer besseren Blutdruckkontrolle als das Primärversorgungsmanagement“, sagte er. „Wir müssen uns vorstellen, dass es viele Gesundheitsversorgungen gibt, für die wir Verantwortung übernehmen, bei denen es Patienten vielleicht besser geht.“
Sie geben den Ärzten einen besseren Einblick, wie es den Patienten geht, „wo sie sind – nicht bei uns in unseren Praxen“.
Rabson sagte, dass solche Geräte viel wahrscheinlicher verwendet werden, wenn ein Patient einen Hausarzt hat. Und Weng Elder fügte hinzu: „Wenn Sie Geld haben, können Sie sich ein Bluetooth-Blutdruckmessgerät besorgen. Wenn Sie arm sind, tun Sie es nicht. Das wird ein Unterschied sein.“
Laut Grover werden Geräte den Menschen in ländlichen Gebieten nur dann helfen, wenn es ein anständiges Breitband gibt. Aber auch in städtischen Gebieten treten Unterschiede auf, wo die Lebenserwartung viele Jahre variieren kann, je nachdem, wo in diesem Stadtgebiet man lebt.
Hausärzte betreuen durchschnittlich 1.500 Patienten pro Jahr und verbringen immer mehr Zeit mit der Beantwortung elektronischer Patientenanfragen.
„Die Personalkrise bedeutet, dass Ihnen viel eher eine Krankenschwester oder Krankenpflegehelferin angeboten wird als eine Ärztin, weil es keine Ärztin geben wird“, sagte Chang.
„Die Alternativlösung ist gut, vielleicht brauchen wir keine Ärzte in der Grundversorgung. Vielleicht geben wir einfach auf.“