Justin Bronder dachte, er wüsste genau, was er brauchte.
Bronder, 57, aus San Jose, Kalifornien, hatte die meiste Zeit seines Erwachsenenlebens mit seinem Gewicht zu kämpfen. Sein Job in der künstlichen Intelligenz führte ihn um die ganze Welt, aber die langen Stunden und das ständige Reisen führten zu einer stetigen Gewichtszunahme. An seiner schwersten Stelle – 265 Pfund – fiel sein BMI direkt in die Kategorie der Fettleibigen. Sein Blutbild begann dies mit einem höheren Blutdruck und Blutzuckerspiegel widerzuspiegeln.
Er hatte viele Diäten ausprobiert, darunter Keto und intermittierendes Fasten, aber selbst als er es schaffte, etwas Gewicht zu verlieren, gewann er alles zurück.
Dann stieß Bronder vor ungefähr 5 Monaten auf einige Forschungsergebnisse über ein Medikament zur Gewichtsabnahme namens Semaglutid (Wegovy). Das Medikament ahmt ein natürlich vorkommendes Hormon namens GLP-1 nach, das das Verlangen verringert, die Sättigung erhöht und die Verdauung verlangsamt, sodass Sie sich länger satt fühlen.
Klinische Studien zu Wegovy, einschließlich einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie (dem wissenschaftlichen Goldstandard), zeigen einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 15 %. Dies ist ein ziemlicher Effekt, wenn man bedenkt, dass Wissenschaftler seit langem wissen, dass eine Gewichtsabnahme von nur 5% bis 10% das Auftreten von Diabetes stoppen oder verlangsamen und helfen kann, den Blutdruck, den Cholesterinspiegel und den Blutzuckerspiegel zu verbessern.
Bronder schien ein perfekter Kandidat für das Medikament zu sein. Und sein Arzt stimmte zu.
Aber es gab ein Problem. Viele Versicherungsgesellschaften weigerten sich, das Medikament zu übernehmen. Einige Versicherer nennen es ein „Lifestyle“- oder „Eitelkeits“-Medikament – eine seltsame Art, sich auf ein Medikament zu beziehen, das eine Erkrankung (Fettleibigkeit) behandelt, die ein Risikofaktor für Diabetes, Herzkrankheiten, Bluthochdruck, Arthritis, Demenz und Depressionen ist , unter anderen Bedingungen.
Bronder ist ein typisches Beispiel. Laut seinem Arzt war er prädiabetisch, ein Problem, das mit ziemlicher Sicherheit durch sein Gewicht verursacht oder verschlimmert wurde. Tatsächlich war es dieser Zustand, der ihn für ein Medikament (Ozempic) qualifizierte, das mit Wegovy identisch war, jedoch in einer geringeren Dosis (1 Milligramm gegenüber 2,4 Milligramm für Wegovy).
Ironischerweise wäre genau das Medikament, das helfen könnte, seinen Prädiabetes zu verhindern, wahrscheinlich nicht abgedeckt worden, bis er die Krankheit tatsächlich entwickelt hätte.
Bronder wusste, dass er einer der Glücklichen war. Social-Media-Messageboards und Chat-Gruppen waren voller frustrierter Geschichten, von denen viele mit einer verweigerten Berichterstattung endeten. Und ohne Versicherungsschutz machen Kosten von 1.000 bis 1.600 US-Dollar pro Monat diese Medikamente für die große Mehrheit der Amerikaner unerreichbar.
„Es schien widersprüchlich. Einige Leute konnten es von ihrer Versicherung decken lassen, andere nicht. Oder sie haben es gedeckt und ihre Versicherung hat es später abgelehnt “, sagt er.
„Ich finde das furchtbar unfair, denn deine Gesundheit sollte nicht davon abhängen, ob du reich oder arm bist“, sagt er.
Effektivität scheint nebensächlich
„Es war extrem frustrierend, weil [Wegovy] ist das wirksamste Medikament gegen Fettleibigkeit, das wir je gesehen haben, und es gibt viele Versicherer, die es überhaupt nicht übernehmen“, sagt Katherine H. Saunders, MD, Assistenzprofessorin für klinische Medizin bei Weill Cornell Medicine in New York City.
„Wir versuchen, so viele Patienten wie möglich zu behandeln, aber wir sind durch den Versicherungsschutz wirklich eingeschränkt“, sagt sie.
Aber Wegovy ist nicht das erste wirksame Medikament, das Versicherungsunternehmen nicht übernehmen wollen, und es ist unwahrscheinlich, dass es das letzte sein wird, sagt Geoffrey Joyce, PhD, Direktor für Gesundheitspolitik am Schaeffer Center for Health Policy and Economics der University of Southern California.
„Mit dem Medikament Sovaldi hätten wir Hepatitis C ausrotten können“, sagt Joyce. „Aber wer könnte sich den ursprünglichen Preis von 84.000 Dollar für die Behandlung leisten?“
Das Problem mit Sovaldi waren nicht die Kosten des Medikaments, sondern die Marktgröße, sagt Joyce. Etwa 5 Millionen Menschen mit Hep C hätten von Sovaldi profitieren können. Die Versicherer waren vorsichtig, das alles auf einmal zu übernehmen, sagt Joyce.
„Wir haben viele teure Medikamente für Dinge wie Krebs und MS, die abgedeckt sind, weil die Patientenpopulation nicht so groß ist, sodass die Versicherer die Kosten in Form von Prämien übernehmen können, aber wenn der Markt so riesig ist, ist es für jeden zu viel Versicherer zu schlucken.“
Der mögliche Markt für Wegovy liegt näher bei 100 Millionen – vielleicht sogar mehr.
Trotzdem, warum nicht abdecken? Wäre es nicht einfacher – und billiger – Fettleibigkeit zu behandeln? Vor es zu ernsteren Erkrankungen wie Diabetes, Herzkrankheiten und Bluthochdruck führt?
Vielleicht, sagt Joyce. Doch Versicherungsunternehmen sind in einer schwierigen Lage. Kurzfristig kann es unmöglich sein, plötzlich einen Markt mit 100 Millionen Menschen oder mehr abzudecken, ohne das Geschäft aufzugeben. Also treten die Versicherer auf die Straße, auch wenn die Kosten langfristig höher sein können, sagt Joyce.
Zeichen der Hoffnung
Wegovy ist ein relativ neues Medikament, das im Juni 2021 von der FDA zugelassen wurde. Die guten Nachrichten über seine Wirksamkeit erreichen immer noch Gesundheitsdienstleister und Versicherungsunternehmen. Gleichzeitig könnten die Versicherer beginnen, die Zügel zu lockern, sagt Joyce.
Zunächst dürfen die Versicherer den Zugang nur auf Patienten beschränken, die einen sehr hohen BMI haben oder andere Medikamente erfolglos ausprobiert haben. Und einige Beschränkungen werden wahrscheinlich andauern – wie bei Sovaldi (dem Hep-C-Medikament) – bis der Wettbewerb die Preise senkt und Generika auf den Markt kommen, sagt Joyce. (Das effektive Patent liegt bei den meisten Markenarzneimitteln bei etwa 8-12 Jahren).
Aber wenn das Medikament wirklich funktioniert, wird es normalerweise seinen Weg in den Mainstream finden, sagt er. Wenn Sie zunächst keine Abdeckung erhalten, stellen Sie weiter Fragen. In vielen Fällen gibt es gemeinnützige Organisationen, die Menschen in Not helfen, Medikamente zu bezahlen. Oder es gibt möglicherweise ein ähnliches Medikament, das Ihr Versicherer stattdessen übernimmt.
Was Bronder betrifft, so hat er mit Ozempic 52 Pfund abgenommen und kann nicht glauben, wie gut er sich fühlt, wenn er einfache, kohlenhydratarme Mahlzeiten mit einem Protein und einem Gemüse isst. Er mag es, gepflegter auszusehen, aber seine jüngsten Blutuntersuchungen zeigen, dass es bei der Droge um weit mehr geht als nur um das Aussehen. Sein Cholesterin, sein Blutdruck und sein Blutzucker sind in einen normalen Bereich zurückgekehrt.