Die vermeidbaren Todesfälle von mehr als 200 Müttern und Babys in der Entbindungspflege des Shrewsbury and Telford Hospital Trust wurden von den Verantwortlichen, die den Dienst zur Rechenschaft ziehen, nie in Frage gestellt, wie eine Untersuchung ergab.
Die Untersuchungsvorsitzende Donna Ockenden sagte, es sei „erstaunlich“, dass es dem Trust zwei Jahrzehnte lang erlaubt war, während des größten Mutterschaftsskandals in der Geschichte des NHS wiederholt Patienten im Stich zu lassen.
Ein am Mittwoch veröffentlichter vernichtender Bericht, der 1.486 klinische Vorfälle abdeckt, die größtenteils zwischen 2000 und 2019 stattfanden, besagt, dass Babys während der Geburt und kurz danach aufgrund einer Kultur der „Abneigung gegen die Durchführung von Kaiserschnitten“ starben.
Es ist der bisher größte Bericht über Mutterschaftsfehler und kommt zwei Jahre später Der Unabhängige ergab, dass mehr als ein Dutzend Frauen und mehr als 40 Babys während der Geburt im Shrewsbury and Telford Hospital Trust aufgrund einer Kultur starben, die Frauen die Wahl verweigerte.
Die Untersuchung ergab, dass es insgesamt 295 vermeidbare Todesfälle bei Babys oder Fälle von Hirnschäden infolge schlechter Mutterschaftsversorgung gab, darunter 131 Totgeburten, 70 Todesfälle bei Neugeborenen und 84 Fälle von Hirnschäden.
Neun Mütter seien ebenfalls an den Folgen vermeidbarer schlechter Pflege gestorben. Es wurden Bedenken hinsichtlich weiterer drei Todesfälle geäußert, obwohl festgestellt wurde, dass die Pflege bei diesen Ergebnissen kein Faktor gewesen war.
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Der konservative Abgeordnete Jeremy Hunt, der die Untersuchung 2017 als Gesundheitsminister anordnete, sagte am Mittwoch, die Zahlen seien „schlimmer“, als er es sich hätte vorstellen können, und er hoffe, der Bericht sei „ein Weckruf“.
Die Vorsitzende des Berichts, Donna Ockenden, sagte: „Im gesamten Abschlussbericht haben wir hervorgehoben, wie sich Behandlungsfehler von einem Vorfall zum nächsten wiederholten. Beispielsweise führten eine ineffektive Überwachung des fötalen Wachstums und eine Kultur der Zurückhaltung gegenüber der Durchführung von Kaiserschnitten dazu, dass viele Babys während der Geburt oder kurz nach ihrer Geburt starben. In vielen Fällen blieben Mütter und Babys aufgrund ihrer Pflege und Behandlung mit lebenslangen Krankheiten zurück.
„Die Gründe für diese Fehler sind klar. Es gab nicht genug Personal, es mangelte an laufender Schulung, es mangelte an effektiver Untersuchung und Führung beim Trust und es herrschte eine Kultur, den betroffenen Familien nicht zuzuhören. Es gab eine Tendenz des Trusts, Mütter für ihre schlechten Ergebnisse, in einigen Fällen sogar für ihren eigenen Tod, verantwortlich zu machen.
„Erstaunlich ist, dass diese Probleme seit mehr als zwei Jahrzehnten nicht intern angefochten wurden und der Trust nicht von externen Stellen zur Rechenschaft gezogen wurde. Dies unterstreicht, dass ein systemischer Wandel auf lokaler und nationaler Ebene erforderlich ist, um sicherzustellen, dass die Betreuung von Familien immer professionell und mitfühlend ist und dass sich die Teams von Station zu Station der Werte und Standards bewusst sind und dafür verantwortlich sind, die sie einhalten sollten
In Empfehlungen sagte sie, NHS England müsse sich zu einem mehrjährigen Investitionsplan für Mutterschaftskräfte mit national und lokal zu vereinbarendem Mindestpersonalbestand verpflichten.
Sie sagte, NHS-Trusts müssten für die von ihnen geleistete Mutterschaftspflege zur Rechenschaft gezogen werden.
Die Empfehlungen besagten auch, dass NHS-Trust-Boards regelmäßige Berichte und Überprüfungen erstellen müssen und alle Krankenhäuser einen Spezialisten für Patientensicherheit haben sollten, der sich mit Mutterschaftsdiensten befasst.
Der Bericht umfasst auch mehr als 60 Empfehlungen für den Shrewsbury and Telford Hospital Trust.
In dem Bericht heißt es: „Obstuntersuchungen müssen von erfahrenen Pathologen in der Mutterschaft durchgeführt werden, und alle Erkenntnisse müssen innerhalb von sechs Monaten nach Abschluss der Untersuchung in die klinische Praxis eingeführt werden. Untersuchungen, wenn eine Mutter stirbt, müssen rechtzeitig erfolgen und als dringend und lebenswichtig behandelt werden, anstatt wie wir gesehen haben, dass Familien Trusts verfolgen müssen, um Schlussfolgerungen zu ziehen.“
Richard Stanton und Rhiannon Davies, die sich seit Jahren für die schlechte Versorgung einsetzen, verloren ihre Tochter Kate wenige Stunden nach ihrer Geburt im März 2009.
Der Trust bemerkte den Tod, beschrieb ihn jedoch als „No Harm“-Ereignis, obwohl eine Untersuchungsjury später entschied, dass Kates Tod hätte vermieden werden können. Der Trust bestand immer noch darauf, dass seine Pflege den nationalen Richtlinien entsprochen habe.
Rhiannon Davies hat sich jahrelang für die schlechte Pflege im Shrewsbury and Telford Hospital Trust eingesetzt
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Ein weiteres Paar, das die Kampagne für eine sicherere Pflege geleitet hat, sind Kayleigh und Colin Griffiths, deren Tochter Pippa 2016 an einer Streptokokken-Infektion der Gruppe B starb. Ein Jahr später entschied ein Gerichtsmediziner, dass ihr Tod hätte vermieden werden können.
Eine strafrechtliche Untersuchung zu dem, was im Trust passiert ist, wird von der West Mercia Police durchgeführt.
Frau Ockenden fordert auch alle Krankenhäuser auf, sicherzustellen, dass Ärzte alle postnatalen Wiederaufnahmen und kranke postnatale Frauen überprüfen.
Letzte Woche kündigte NHS England 127 Millionen Pfund für Mutterschaftsleistungen an, aber das Überprüfungsteam sagte, dass dies „deutlich“ hinter den 200 bis 350 Millionen Pfund zurückbleibt, die vom Health and Social Care Select Committee im Juni 2021 empfohlen wurden.
Frau Ockenden fügte hinzu: „Ein Tod einer Mutter oder eines Babys oder ein Geburtsvorfall, der zu einer Verletzung führt, sollte niemals ignoriert werden. Es müssen gründliche und zeitnahe Expertenuntersuchungen durchgeführt werden, die zu sinnvollen Maßnahmen führen, die die Qualität der Versorgung, Diagnose und Prozesse in der Zukunft verbessern.
„Es sollte nie wieder eine Überprüfung dieser Größenordnung in beiden Zahlen und der Länge der Jahre geben, in denen diese Bedenken verborgen blieben. Ich zolle allen Familien, die an dieser Überprüfung beteiligt waren, meine Anerkennung und danke ihnen für die Zusammenarbeit mit mir und meinem Team.
„Das Vermächtnis dieser Überprüfung sollte ein Mutterschaftsdienst in ganz England sein, der angemessen finanziert, gut besetzt, geschult, motiviert und mitfühlend und bereit ist, aus Versorgungsmängeln zu lernen. „
Gesundheitsminister Sajid Javid sagte: „Der Bericht von Donna Ockenden zeichnet ein tragisches und erschütterndes Bild von wiederholten Versäumnissen in der Pflege über zwei Jahrzehnte, und es tut mir zutiefst leid für alle Familien, die so sehr gelitten haben.
„Seit der Veröffentlichung des ersten Berichts im Jahr 2020 haben wir Schritte unternommen, um in Mutterschaftsdienste zu investieren und die Belegschaft zu vergrößern, und wir werden die erforderlichen Änderungen vornehmen, damit keine Familien diesen Schmerz noch einmal durchmachen müssen.
„Ich möchte Donna Ockenden und ihrem gesamten Team für ihre Arbeit während dieser langen und bedrückenden Untersuchung sowie allen Familien danken, die sich gemeldet haben, um ihre Geschichten zu erzählen.“
Ein Sprecher der Wohltätigkeitsorganisation Babylife Line sagte: „Dieser wichtige Bericht erzählt die tragischen Geschichten darüber, was fast 1.600 Familien aufgrund schlechter Standards der Mutterschaftsversorgung ertragen mussten, und wir schulden es ihnen, jetzt zu handeln, um sicherzustellen, dass jede Mutter, gebärende Person , und ihre Babys haben die sicherste und beste Pflege.
Wir begrüßen das dringende Streben nach Veränderungen bei den Mutterschaftsdiensten – nicht nur lokal in Shrewsbury und Telford, sondern auf nationaler Ebene. Es gab viele Berichte, bevor es um Finanzierung, um Systemänderungen und um Standardisierung und Anleitung zur Erreichung bewährter Verfahren gebeten wurde – Es ist nicht akzeptabel, dass sich Themen in Bezug auf schlechte Pflegestandards wiederholen. Familien müssen gehört werden, sobald etwas passiert, Mitarbeiter müssen mit einer sichereren Personalausstattung und der richtigen Schulung unterstützt werden, und dafür müssen die Budgets erhöht werden.“
Louise Barnett, Chief Executive des Shrewsbury and Telford Hospital Trust, sagte: „Der heutige Bericht ist zutiefst beunruhigend, und wir entschuldigen uns von ganzem Herzen für den Schmerz und die Not, die durch unser Versagen als Trust verursacht wurden.
„Wir haben die Pflicht sicherzustellen, dass die von uns bereitgestellte Versorgung sicher, effektiv und von hoher Qualität ist und immer mit den Bedürfnissen und Entscheidungen von Frauen und Familien im Mittelpunkt steht.
„Dank der harten Arbeit und des Engagements meiner Kollegen haben wir alle Maßnahmen umgesetzt, die wir nach dem ersten Ockenden-Bericht durchführen sollten, und wir schulden dies den Familien, bei denen wir gescheitert sind, denen, die uns heute und in Zukunft am Herzen liegen um weiterhin Verbesserungen vorzunehmen, damit wir den Gemeinden, denen wir dienen, eine hervorragende Versorgung bieten.“
Mehr folgt…