Das erste Anzeichen, dass mit Curtis Warfield etwas nicht stimmte, kam 2005, als ein Labortest während einer Routineuntersuchung Protein in seinem Urin fand. Im Jahr 2012 wurde bei Warfield eine Nierenerkrankung im Stadium 3 diagnostiziert. Zwei Jahre später begann er mit der Dialyse.
„Wenn du diagnostiziert wirst, sitzt du da wie ein Reh im Scheinwerferlicht. Du weißt nicht, was los ist. Du weißt nicht, was als nächstes kommt“, sagte Warfield. „Alles, was Sie wissen, haben Sie diese Krankheit.“
Warfield, ein Schwarzer, war 52 Jahre alt, gesund gewesen und hatte keine familiäre Vorgeschichte von Nierenerkrankungen. Als sich sein Zustand verschlechterte und er sich durch Behandlungsoptionen arbeitete, erlebte er eine Form von Rassismus, ohne es zu wissen: eine mathematische Gleichung, die seine Rasse zählte, als sie seine Nierenfunktion schätzte.
Diese Gleichung, die als geschätzte glomeruläre Filtrationsrate oder eGFR bezeichnet wird, ist eine wichtige Variable, die dazu beiträgt, den Behandlungsverlauf für schätzungsweise 37 Millionen Menschen mit Nierenerkrankungen im ganzen Land festzulegen. Die eGFR-Gleichung schätzt, wie gut die Nieren einer Person Blut filtern, wobei Alter, Geschlecht und Kreatininspiegel einer Person berücksichtigt werden, ein Abfallprodukt, das auf natürliche Weise vom menschlichen Körper gebildet wird und durch die Nieren ausgeschieden wird. Aber es hat lange Zeit eine umstrittene Variable involviert: die Rasse.
Wenn sich eine Person selbst als Schwarz identifiziert, passt die Gleichung ihre Punktzahl an und erhöht sie. Keine anderen Rassen werden in der Gleichung gezählt. Infolgedessen haben Schwarze Menschen höhere eGFR-Werte als Menschen anderer Rassen. Diese Werte, die einschätzen, wie gut die Nieren funktionieren, beeinflussen die Behandlungsempfehlungen der Ärzte. Je niedriger die Punktzahl, desto wahrscheinlicher ist es, dass ein Patient mit der Dialyse beginnt oder sogar eine Nierentransplantation erhält.
Als die Unterschiede, denen Schwarze mit Nierenerkrankungen ausgesetzt sind, umfassender untersucht wurden, wurde die rassenbasierte eGFR zunehmend von Nephrologen, hochkarätigen Organisationen für Nierenerkrankungen und vor allem Medizinstudenten in Frage gestellt, die ihre Pädagogen nach der biologischen Grundlage für die Unterscheidung befragten Schwarze und nicht-schwarze Menschen.
Warfield setzt sich seit seiner Transplantation im Jahr 2015 für andere Menschen mit Nierenerkrankungen ein. 2020 schloss er sich einer Task Force mit mehreren Organisationen an, die von der National Kidney Foundation angeführt wurde. Die Task Force beschäftigte sich monatelang mit dem Thema und forderte die Einbeziehung von Rassen heraus in der eGFR und führte schließlich zwei neue Gleichungen zur Schätzung der Nierenfunktion ein.
Die neuen, rassenneutralen Gleichungen kamen im vergangenen Herbst heraus. Und im Februar hat das United Network for Organ Sharing (UNOS), die gemeinnützige Organisation, die das Organspende- und Transplantationssystem in den USA verwaltet, vorgeschlagen Verzicht auf die rassenbezogene eGFR zugunsten einer rassenneutralen eGFR. Infolgedessen befindet sich die Nierenversorgung in den USA an einem Wendepunkt, an dem sie eine tief verwurzelte, institutionell rassistische Gleichung überwinden muss.
Laut Experten der Task Force der National Kidney Foundation ist es ein entscheidender Schritt, die Diskrepanz bei Nierenerkrankungen und -behandlungen zu verringern, wenn der Rassenfaktor aus den Schätzungen der Nieren gestrichen wird. Schwarze Amerikaner haben ein unverhältnismäßiges Risiko für Erkrankungen, die zu Nierenerkrankungen beitragen, wie Bluthochdruck, Diabetes und Herzerkrankungen. Während Schwarze weniger als 14 % der Bevölkerung in den USA ausmachen, machen sie laut der National Kidney Foundation 35 % der Dialysepatienten aus.
„Menschen, die schwarz sind, werden mit viel geringerer Wahrscheinlichkeit an eine Transplantation überwiesen, selbst wenn sie sich einer Dialyse unterziehen. Wenn sie verwiesen werden, ist es viel weniger wahrscheinlich, dass sie aufgelistet werden. Wenn sie aufgelistet sind, ist es viel unwahrscheinlicher, dass sie eine Nierentransplantation erhalten. Bei jedem Schritt gibt es Unterschiede“, sagte Dr. Rajnish Mehrotra, Leiter der Nephrologie am Harborview Medical Center und Professor für Nephrologie und Medizin an der University of Washington.
Diese Unterschiede waren die Grundlage für vermehrte Fragen von Medizinstudenten in den letzten Jahren, sagte Mehrotra, insbesondere wenn es um die Gleichung ging, die die Studenten lernten, um die Nierenfunktion zu beurteilen.
„In der Klasse wurde ihnen gesagt, dass es eine Gleichung gibt, in der es eine andere Zahl gibt, ob man Schwarz ist oder nicht. Und sie stellten diese Prämisse in Frage, etwa: „Was ist der Beweis dafür, dass es da einen Unterschied gibt?“, sagte Mehrotra. „Und je tiefer wir bei der Suche nach Beweisen für eine differenzierte Berichterstattung nach Rassen gruben, kamen wir zu der Einschätzung, dass die Beweise, die dies stützen, überhaupt nicht stark sind.“
Die University of Washington Medicine, an der Mehrotra arbeitet, war eine der ersten Institutionen, die bereits im Juni 2020 die Rassenvariable der eGFR-Gleichung abgeschafft hat.
Aber es gab auch eine breitere Bewegung, an der die führenden Fachgesellschaften für Nierenspezialisten, die National Kidney Foundation und die American Society of Nephrology, sowie Patientenvertreter (einschließlich Warfield), Kliniker, Wissenschaftler und Labortechniker beteiligt waren Einberufung mit dem Ziel, die rassistische eGFR zugunsten eines rassenneutralen Ansatzes auslaufen zu lassen.
Im Juni 2021, ein Jahr nachdem Washington Medicine die rassifizierte eGFR eingestellt hatte, veröffentlichte die von diesen Organisationen gebildete Task Force eine Zwischenbericht die Verwendung der Rasse als Faktor bei der Diagnose der Nierenpflege in Frage stellen.
Die Rassenvariable in der eGFR war dem Bericht zufolge auf der Grundlage von Forschungsergebnissen aus den 1990er Jahren entstanden. Veröffentlicht 1999, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) lernen war einer der ersten, der Schwarze einbezog – eine frühere Gleichung zur Schätzung der Nierenfunktion basierte ausschließlich auf Informationen von weißen, männlichen Patienten – und fand bei schwarzen Erwachsenen höhere Serum-Kreatininspiegel als bei ihren weißen Kollegen, schreiben die Autoren der Task Force in ihrem Prüfbericht.
Zur Zeit der MDRD wurde eine mathematische Anpassung basierend auf der Rasse als Fortschritt angesehen, da die Einbeziehung von Schwarzen in Studien überhaupt ein Fortschritt war, so der Bericht.
Aber innerhalb der MDRD gibt es eine beunruhigende Rechtfertigung für höhere Kreatininwerte bei Schwarzen: Frühere Studien hatten gezeigt, dass „Schwarze im Durchschnitt eine größere Muskelmasse haben als Weiße“. Die drei dort zitierten Studien, veröffentlicht in 1977, 1978 und 1990, verglichen verschiedene Gesundheitsmaßnahmen, einschließlich Serum-Kreatininkinase und Ganzkörper-Kaliumspiegel, bei Schwarz-Weiß-Studienteilnehmern. Die Studien besagen alle, dass für Schwarze Menschen separate Referenzstandards erforderlich sind, und führen Unterschiede in den Ergebnissen auf Unterschiede in der Rassenbiologie zurück.
Heute würden diese Schlussfolgerungen in Frage gestellt.
„Unser Verständnis von Rasse hat sich im letzten Vierteljahrhundert weiterentwickelt“, sagte Dr. Paul Palevsky, Präsident der National Kidney Foundation und Professor an der University of Pittsburgh, einer der Hauptorganisationen der Task Force. „Anstatt biologisch begründet zu sein, ist Rasse viel mehr ein soziales Konstrukt als alles andere.“
Im September 2021 veröffentlichte die Task Force ihre beiden neuen Gleichungen zur Schätzung der Nierenfunktion. Keiner verwendet die Rasse als Faktor. Einer ist dem rassifizierten eGFR sehr ähnlich, der Kreatinin misst. Die andere Gleichung fügt einen zweiten Test hinzu, der Cystatin C misst, eine andere Chemikalie im Blut, die als Filtrationsmarker dient.
Beide Gleichungen wurden empfohlen, denn obwohl Kreatinintests in praktisch allen Labors im ganzen Land verfügbar sind, ist dies bei Cystatin C nicht der Fall, was zu einem höheren Preis und einem geringeren Zugang zum Test führt. Der Prozess zur Umstellung der Laborpraktiken auf den neuen Standard ist im Gange, sagte Palevsky, und er hofft, dass die großen Labore die Umstellung in den nächsten Monaten vornehmen werden.
„In der Medizin dauert es normalerweise etwa ein Jahrzehnt, bis eine klinische Leitlinie oder Empfehlung veröffentlicht wird, bis sie tatsächlich in die klinische Behandlung übergeht“, sagte Palevsky. „In diesem Fall sehen wir eine sehr schnelle Umsetzung der neuen Gleichung.“
Die neuen Gleichungen sind im Vergleich zur alten Gleichung etwas ungenauer, da sind sich Palevsky und Mehrotra einig. Aber die Schätzungen sind genau das – Schätzungen – und sollten nur als ein Teil einer viel umfassenderen klinischen Analyse der Gesundheit und Bedürfnisse einer Person verwendet werden.
Und da Rassenunterschiede in der Medizin weiterhin untersucht und verstanden werden, können die Auswirkungen der Berücksichtigung der Rasse bei Entscheidungen im Gesundheitswesen eine zersetzende Wirkung haben, die über eine einzelne Person und ihre Diagnose hinausgeht, sagte Palevksy. „Wenn wir Medizinstudenten und Assistenzärzte unterrichten, bekräftigen wir, wenn wir rassenbasierte Algorithmen verwenden, für sie dieses Konzept, dieses falsche Konzept, dass Rasse eine biologische Determinante von Krankheiten ist, was sie nicht ist“, sagte Palevsky.
Systemischer Rassismus wirkt sich auf viele verschiedene Arten auf die Gesundheitsergebnisse von Schwarzen aus, z chronischer Stress Rassismus zu erleben begrenzt Zugang zu gesunder Ernährung zur Vorspannung von Gesundheitsdienstleister. Diese Probleme sind tief verwurzelt und erfordern ihre eigenen nachhaltigen Lösungen.
Die neue eGFR-Gleichung ist jedoch ein Schritt in die richtige Richtung, sagte Palevsky.
„Wird es das Problem der Ungleichheiten in der Nierenversorgung lösen? Ich denke, wir würden uns täuschen, wenn wir glauben, dass eine einfache Änderung in einer Gleichung viel, viel tiefer verwurzelte Probleme lösen wird“, sagte Palevsky. „Sicherlich wird das Ändern einer Gleichung nicht die Probleme der Ungleichheiten lösen, von denen viele im historischen Rassismus verwurzelt sind.“
Diese Ungleichheiten werden nur durch umfangreiche Investitionen in die Gesundheit armer Gemeinden sinnvoll verringert. Aber die eGFR-Gleichung ist dennoch ein sinnvoller Schritt für Schwarze mit Nierenerkrankungen. Die Vorteile der neuen eGFR-Gleichung gehen laut Warfield über die Gleichung selbst hinaus.
„Es öffnet Augen und Türen für andere Ungleichheiten, die vor sich gehen, zumindest innerhalb der Nierengemeinschaft, und bringt die Leute dazu, darüber zu sprechen und sich anzusehen, was alles vor sich geht“, sagte Warfield. „Es ist gut zu wissen, dass die Stimme des Patienten jetzt mit am Tisch sitzt und gehört wird und nicht nur von der medizinischen Gemeinschaft entschieden wird.“