Ein Pädophiler, der ein neunjähriges Mädchen „prostituierte“, erhängte sich im Gefängnis, nur wenige Tage nachdem seine Selbstmordwache eingestellt worden war.
Paul Cavner, 56, nahm sich bei HMP Northumberland das Leben, nachdem er von Stimmen in seinem Kopf gequält worden war.
Sanitäter führten eine HLW durch, konnten ihn aber nicht retten und er wurde am 1. November 2020 für tot erklärt.
Ein Bericht des Prisons and Probation Ombudsman (PPO) stellte fest, dass die Überwachung zur Verhinderung von Selbstmord sechs Tage vor seinem Tod „vorzeitig“ beendet wurde.
Die Chefs des privat geführten Gefängnisses wurden angewiesen, sicherzustellen, dass die Selbstmord- und Selbstverletzungsüberwachung in Zukunft ordnungsgemäß durchgeführt wird.
Cavner war im September 2019 zusammen mit drei anderen Kindesmissbrauchern wegen Verbrechen gegen ein schutzbedürftiges junges Mädchen verurteilt worden, das ab seinem neunten Lebensjahr „prostituiert“ worden war.
Sie erlitt eine Kampagne abscheulicher Misshandlungen, die bis zu ihrem 14. Lebensjahr andauerten. Jemand bot sie einer Reihe von Männern gegen Geld, Zigaretten und Alkohol an.
Cavners sexueller Missbrauch war isolierter als der der anderen Angeklagten in dem Fall, aber er steckte hinter einem abscheulichen Vorfall, der das Mädchen dazu veranlasste, endlich Zuflucht zu suchen.
Er wurde zu neun Jahren Gefängnis verurteilt, nachdem er einer Vergewaltigung und einer unanständigen Körperverletzung für schuldig befunden worden war.
Er wurde im Oktober 2019 in das Gefängnis im Nordosten gebracht und in einem Block für ältere Gefangene untergebracht.
Im Oktober 2020 nahm Cavner laut dem PPO-Bericht eine Überdosis einer Reihe von Medikamenten ein und sagte, dies liege daran, dass „die Leute ihn nachts angeschrien und ihn durch die Lüftungsschlitze beobachtet haben“.
Er wurde ins Krankenhaus gebracht und am nächsten Tag entlassen.
Das Gefängnis begann daraufhin mit seinen Verfahren zur Verhinderung von Selbstmord und Selbstverletzung, die als ACCT bekannt sind.
Bei einem ACCT-Treffen sagte Cavner den Mitarbeitern, er habe „unangenehme und beleidigende“ Stimmen gehört, die ihm manchmal sagten, er solle Medikamente nehmen.
Beim dritten Treffen behauptete er jedoch, er würde sich mit ihnen „abfinden“.
Zehn Tage nach Beginn des ACCT wurde die Überwachung beendet.
Sechs Tage später wurde Cavner erhängt in seiner Zelle aufgefunden.
Der PPO-Bericht kam zu dem Schluss, dass die Überwachung „nicht gut durchgeführt“ wurde, und enthielt einen „erheblichen Fehler“, dass eine Krankenschwester für psychische Gesundheit nicht an der letzten Überprüfung von Cavners Zustand teilgenommen hatte und keine Krankenschwestern für psychische Gesundheit an der Entscheidung beteiligt waren, sie zu beenden.
ÜBERWACHUNG „VORZEITIG“ BEENDET
Ombudsfrau Sue McAllister sagte: „Ich bin besorgt, dass die Mitarbeiter die ACCT-Überwachung vorzeitig eingestellt haben.
„Als die Entscheidung getroffen wurde, die Überwachung einzustellen, war nicht nur keine Bewertung der psychischen Gesundheit durchgeführt worden, sondern niemand vom Team für psychische Gesundheit hatte Einfluss auf die Entscheidung.
„Es gab auch einen Mangel an Kontinuität bei der Anwesenheit des Personals bei den ACCT-Fallüberprüfungen, und die ACCT-Dokumentation war ungenau, da sie zeigte, dass das Personal Beiträge geleistet hatte, obwohl sie dies nicht getan hatten.“
Sie äußerte sich auch besorgt darüber, dass zu Beginn der Überwachung eine psychiatrische Krankenschwester einen Urintest durchgeführt hatte, um festzustellen, ob die Verwirrung durch eine Harnwegsinfektion (HWI) verursacht wurde, wobei die weiteren Schritte festgelegt werden sollten, sobald die Ergebnisse vorliegen in.
Die negativen Testergebnisse wurden in die elektronische Krankenakte hochgeladen, aber das Team für psychische Gesundheit wurde nicht benachrichtigt.
McAllister sagte: „Es ist wahrscheinlich, dass Herr Cavner eine Untersuchung der psychischen Gesundheit erhalten hätte, wenn das Team für psychische Gesundheit das Ergebnis des Urintests gewusst hätte.“
Den Chefs von HMP Northumberland wurde befohlen, „sicherzustellen, dass das Personal Gefangene mit Suizid- und Selbstverletzungsgefahr im Einklang mit der nationalen Politik behandelt“.
Es wurde auch angewiesen, das Verfahren zur Beantragung körperlicher Gesundheitsuntersuchungen zu überprüfen, um sicherzustellen, dass alle relevanten Mitarbeiter in den Meldeprozess einbezogen wurden, und um sicherzustellen, dass die Ergebnisse des Berichts mit den beiden Mitarbeitern besprochen wurden, die die Selbstmordüberwachung durchgeführt hatten.
Ein Sprecher von HMP Northumberland sagte: „Unsere Gedanken sind sehr bei der Familie von Herrn Cavner, der leider im November 2020 verstorben ist.
„Wir haben uneingeschränkt mit der Untersuchung des Ombudsmanns für Gefängnisse und Bewährung zusammengearbeitet, die ausgesprochenen Empfehlungen akzeptiert und setzen einen auf diesen Empfehlungen basierenden Aktionsplan um.“
Wenden Sie sich an die Samariter
Wenn Sie von einem der in diesem Artikel angesprochenen Probleme betroffen sind, wenden Sie sich unter 116 123 an The Samaritans.
Sie stehen jederzeit kostenlos zur Verfügung.
Oder E-Mail https://www.samaritans.org/
Wir zahlen für Ihre Geschichten!
Haben Sie eine Geschichte für die Nachrichtenredaktion von The Sun?