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DONNERSTAG, 28. April 2022 (HealthDay News)
Zehntausenden von Senioren mit privaten Medicare-Advantage-Plänen wird jedes Jahr der Versicherungsschutz für berechtigte, notwendige Pflege verweigert, sagen US-Bundesermittler.
In einem Prüfbericht Das am Donnerstag veröffentlichte Team des Büros des Generalinspektors des US-Gesundheitsministeriums sagte, Medicare müsse die Aufsicht über diese Pläne verbessern und die Durchsetzung gegen private Versicherungsunternehmen mit einem Muster unzulässiger Deckungsverweigerungen verstärken.
Etwa 28 Millionen ältere Menschen haben Medicare-Vorteil Pläne, die privatisierte Versionen von Medicare anbieten, die oft billiger sind und eine größere Bandbreite an Leistungen bieten als das traditionelle staatliche Programm.
Aber die HHS-Ergebnisse stellen Behauptungen der wichtigsten Handelsgruppe der Branche in Frage, dass Medicare Advantage „bessere Dienstleistungen, besseren Zugang zur Versorgung und einen besseren Wert bietet“.
Stattdessen sagten die Ermittler, sie hätten „weit verbreitete und anhaltende Probleme im Zusammenhang mit unangemessenen Leistungs- und Zahlungsverweigerungen“ gefunden.
Ihre Überprüfung von 430 Ablehnungen durch Medicare Advantage-Pläne im Juni 2019 ergab, dass 13 % der Fälle, in denen medizinische Leistungen verweigert wurden, tatsächlich medizinisch notwendig waren und hätten abgedeckt werden müssen. Basierend auf dieser Rate schätzten die Ermittler, dass im Jahr 2019 bis zu 85.000 Anträge auf vorherige Genehmigung medizinischer Versorgung möglicherweise zu Unrecht abgelehnt wurden.
Der Bericht besagt auch, dass Advantage-Pläne sich weigerten, etwa 18 % der berechtigten Forderungen, etwa 1,5 Millionen Zahlungen, im Jahr 2019 zu zahlen. In einigen Fällen ignorierten die Pläne vorherige Genehmigungen oder andere Unterlagen, um die Zahlung zu belegen.
Zu den häufigsten Ablehnungen gehörten die für MRTs und CT-Scans. In einem Fall verweigerte ein Advantage-Plan die Genehmigung einer Folge-MRT, um festzustellen, ob eine Läsion bösartig war, nachdem sie durch einen früheren CT-Scan identifiziert worden war, weil die Läsion zu klein war. Der Plan hob seine Entscheidung nach einer Berufung auf, die New York Times gemeldet.
In einem anderen Fall musste eine Patientin fünf Wochen vor der Genehmigung warten, um einen CT-Scan zu erhalten, um ihren Endometriumkrebs zu beurteilen und einen Behandlungsverlauf festzulegen. Eine solche verzögerte Versorgung kann die Gesundheit eines Patienten gefährden, heißt es in dem Bericht.
Advantage-Pläne lehnten jedoch auch Anfragen ab, Patienten, die sich von einem Krankenhausaufenthalt erholen, in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung oder ein Rehabilitationszentrum zu schicken, wenn die Ärzte feststellten, dass diese Orte geeigneter seien, als einen Patienten nach Hause zu schicken Mal genannt.
Beispielsweise wurde einem Patienten mit Dekubitus und einer bakteriellen Hautinfektion die Verlegung in ein qualifiziertes Pflegezentrum verweigert, fanden die Ermittler heraus, während einem Hochrisikopatienten, der sich von einer Operation zur Reparatur eines gebrochenen Oberschenkelknochens erholte, die Aufnahme in ein Reha-Zentrum verweigert wurde.
Laut Rosemary Bartholomew, Leiterin des Berichtsteams, können diese Verweigerungen einen Medicare Advantage-Empfänger möglicherweise verzögern oder daran hindern, die benötigte Pflege zu erhalten. Nur wenige Patienten oder Anbieter versuchen, gegen diese Entscheidungen Berufung einzulegen, stellte sie fest.
„Wir sind auch besorgt, dass sich die Begünstigten der größeren Barrieren möglicherweise nicht bewusst sind“, sagte Bartholomew TZeiten.
A 2018 Prüfbericht Das Büro des HHS-Generalinspektors stellte fest, dass private Pläne etwa drei Viertel ihrer Ablehnungen im Berufungsverfahren rückgängig machten.
Krankenhäuser und Ärzte haben lange über Taktiken von Versicherungsunternehmen gesprochen, und der Kongress erwägt laut dem Kongress Gesetze, um einige dieser Bedenken anzugehen Mal.
Die Ergebnisse des Berichts werden überprüft, um geeignete Maßnahmen festzulegen, und Pläne mit wiederholten Verstößen werden mit zunehmenden Strafen belegt, sagten Beamte von Medicare in einer Erklärung Mal gemeldet.
Sie sagten, die Agentur „setzt sich dafür ein, dass Menschen mit Medicare Advantage rechtzeitig Zugang zu medizinisch notwendiger Versorgung haben“.
Mehr Informationen
Medicare.gov hat mehr zu bieten Medicare Advantage-Pläne.
QUELLE: New York Times
Von Robert Preidt HealthDay Reporter
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