Mittwoch, 06. Juli 2022 (Kaiser News) — Ein bisschen Prävention … na ja, den Rest kennen Sie. In der Medizin zielt Prävention darauf ab, Probleme zu erkennen, bevor sie sich verschlimmern und sowohl die Gesundheit als auch die Finanzen eines Patienten beeinträchtigen.
Einer der beliebtesten Teile des Affordable Care Act, der es Patienten ermöglicht, bestimmte Tests oder Behandlungen zu erhalten, ohne Bargeld für Zuzahlungen oder Selbstbehalte ausgeben zu müssen, basiert auf dieser Idee.
„Es gibt noch einige Lücken, die gefüllt werden müssen“, sagte Katie Keith, Forscherin am Center on Health Insurance Reforms an der Georgetown University. Aber, sagte sie, das Gesetz mache die Vorsorge „zweifellos“ erschwinglicher.
Seit Ende 2010, als diese Bestimmung des ACA in Kraft trat, haben viele Patientinnen nichts bezahlt, wenn sie sich einer routinemäßigen Mammographie unterziehen, einen von mehr als einem Dutzend Impfstoffen erhalten, Geburtenkontrolle erhalten oder auf andere Erkrankungen untersucht werden, einschließlich Diabetes, Darmkrebs, Depressionen und sexuell übertragbare Krankheiten.
Das kann zu großen Einsparungen führen, insbesondere wenn viele dieser Tests Tausende von Dollar kosten können.
Diese beliebte Bestimmung ist jedoch mit Herausforderungen und Vorbehalten verbunden, von einem laufenden Gerichtsverfahren in Texas, das sie aufheben könnte, bis hin zu komplexen und stumpfen Qualifikationsmerkmalen, die ihre Breite einschränken und Patienten mit Arztrechnungen belasten können.
KHN hat mit mehreren Experten gesprochen, um Verbraucher durch diese verwirrende Landschaft zu führen.
Ihr Tipp Nr. 1: Erkundigen Sie sich immer vorher bei Ihrem eigenen Krankenversicherungsplan, um sicherzustellen, dass ein Test, ein Impfstoff, ein Verfahren oder eine Dienstleistung, die Sie benötigen, abgedeckt ist und dass Sie sich für den Vorteil ohne Kostenbeteiligung qualifizieren. Und wenn Sie eine Rechnung von einem Arzt, einer Klinik oder einem Krankenhaus erhalten, von der Sie glauben, dass sie für keine Kostenbeteiligung in Frage kommt, rufen Sie Ihren Versicherer an, um die Gebühr zu erfragen oder anzufechten.
Hier sind fünf weitere Dinge, die Sie wissen sollten:
1. Ihre Versicherung ist wichtig.
Das Gesetz deckt die meisten Arten von Krankenversicherungen ab, wie z. B. qualifizierte Krankenversicherungen im Rahmen des ACA, die Verbraucher für sich selbst abgeschlossen haben, berufsbezogene Versicherungen, Medicare und Medicaid. Im Allgemeinen nicht enthalten sind alte Gesundheitspläne vor ACA, die vor März 2010 bestanden und sich seitdem nicht geändert haben, sowie die meisten kurzfristigen oder leistungsbeschränkten Pläne. Die Regeln von Medicare und Medicaid darüber, wer zu welchen Tests ohne Kostenteilung berechtigt ist, können von denen der gewerblichen Versicherung abweichen, und Medicare Advantage-Pläne haben in einigen Fällen eine großzügigere Deckung als das traditionelle Bundesprogramm.
2. Nicht alle Vorsorgeleistungen sind abgedeckt.
Die Bundesregierung listet derzeit 22 breite Deckungskategorien für Erwachsene auf, weitere 27 speziell für Frauen und 29 für Kinder.
Um auf diese Listen zu kommen, müssen Impfstoffe, Screening-Tests, Medikamente und Dienstleistungen von einer von vier Gruppen medizinischer Experten empfohlen worden sein. Eine davon ist die US Preventive Services Task Force, eine nichtstaatliche Beratungsgruppe, die die Vorteile und potenziellen Nachteile von Screening-Tests bei der Verwendung in der Allgemeinbevölkerung abwägt.
Beispielsweise hat die Task Force kürzlich empfohlen, das Alter für die Darmkrebsvorsorge auf Personen im Alter von 45 bis 49 Jahren zu senken. Das bedeutet, dass nicht mehr Menschen auf ihren 50. Geburtstag warten müssen, um Zuzahlungen oder Selbstbehalte für die Vorsorgeuntersuchung zu überspringen. Dennoch könnten jüngere Leute etwas länger ausgelassen werden, wenn ihr Gesundheitsplan für das Kalenderjahr gilt, was viele tun, da diese Pläne technisch erst im Januar eingehalten werden müssen.
Dieser Bereich ist auch einer, in dem Medicare seine eigenen Regeln festlegt, die von den Empfehlungen der Task Force abweichen können, sagte Anna Howard, Spezialistin für den Zugang zu medizinischer Versorgung beim Cancer Action Network der American Cancer Society. Medicare übernimmt Stuhltests oder flexible Sigmoidoskopien, die auf Darmkrebs untersuchen, ohne Kostenbeteiligung ab dem 50. Lebensjahr. Es gibt keine Altersgrenze für Screening-Koloskopien, obwohl sie für Personen mit normalem Risiko auf einmal alle 10 Jahre beschränkt sind. Die Abdeckung von Hochrisikopatienten ermöglicht häufigere Screenings.
Viele der Empfehlungen der Task Force sind auf sehr spezifische Bevölkerungsgruppen beschränkt.
Beispielsweise empfahl die Task Force das Screening auf abdominale Aortenaneurysmen nur für Männer im Alter von 65 bis 75 Jahren mit einer Vorgeschichte des Rauchens.
Andere, einschließlich Frauen, sollten sich testen lassen, wenn ihre Ärzte glauben, dass sie Symptome haben oder gefährdet sind. Solche Tests könnten dann eher diagnostisch als präventiv sein und eine Zuzahlung oder eine abzugsfähige Gebühr auslösen.
3. Es kann Grenzen geben.
Die Versicherer haben Spielraum, was nach den Regeln erlaubt ist, aber sie wurden auch gewarnt, dass sie nicht sparsam sein dürfen.
Kalifornien zum Beispiel ging kürzlich hart gegen Versicherer vor, die kostenlose Tests auf sexuell übertragbare Krankheiten auf einmal im Jahr beschränkten, und sagte, dass dies nach Landes- und Bundesgesetzen nicht angemessen sei.
Der ACA stellt Parameter ein. Laut Bundesrichtlinien müssen beispielsweise Programme zur Raucherentwöhnung die Abdeckung von Medikamenten, Beratung und bis zu zwei Entwöhnungsversuchen pro Jahr umfassen.
Bei der Empfängnisverhütung müssen die Versicherer in den meisten Kategorien der Empfängnisverhütung mindestens eine Option ohne Zuzahlung anbieten, sind jedoch nicht verpflichtet, jedes einzelne Verhütungsmittel auf dem Markt ohne Zuzahlungen abzudecken. Versicherer könnten sich beispielsweise dafür entscheiden, sich auf Generika statt auf Markenprodukte zu konzentrieren. (Das Gesetz erlaubt es Arbeitgebern auch, sich von der Geburtenkontrolle abzumelden.)
4. Einige Tests – oft die teuren – haben besondere Herausforderungen, die sich auf die Bestimmung der Abdeckung auswirken.
Als der Rechnungshof in Kraft trat, tauchten Krisenherde auf. Es gab viel Drama um Koloskopien. Anfänglich stellten die Patienten fest, dass ihnen Zuzahlungen in Rechnung gestellt wurden, wenn Polypen gefunden wurden. Aber die Gesundheitsbehörden haben dem ein Ende gesetzt, indem sie sagten, dass die Entfernung von Polypen als wesentlicher Bestandteil der Screening-Untersuchung angesehen wird. Diese Regeln gelten derzeit für gewerbliche Versicherungen und werden für Medicare noch schrittweise eingeführt.
In jüngerer Zeit wurde in Bundesrichtlinien klargestellt, dass Patienten keine Gebühren für Koloskopien in Rechnung gestellt werden können, die nach verdächtigen Befunden bei stuhlbasierten Tests angeordnet wurden, wie sie beispielsweise nach Hause geschickt wurden, oder Darmuntersuchungen mit CT-Scannern.
Die Regeln gelten für berufsbezogene und andere gewerbliche Versicherungen mit einer Einschränkung: Sie treten für Policen in Kraft, deren Planjahre im Mai beginnen, sodass einige Patienten mit Kalenderjahresdeckung möglicherweise noch nicht eingeschlossen sind.
An diesem Punkt wird es „ein gigantischer Gewinn“ sein, sagte Dr. Mark Fendrick, Direktor des Center for Value-Based Insurance Design der University of Michigan.
Aber, bemerkte er, ist Medicare nicht enthalten. Er und andere drängen Medicare, diesem Beispiel zu folgen.
Solche Unterschiede bei den Zahlungsregeln, je nachdem, ob eine Untersuchung als diagnostischer oder als Screening-Test betrachtet wird, sind ein Problem für andere Arten von Tests, einschließlich Mammographien.
Dies brachte kürzlich Laura Brewer aus Grass Valley, Kalifornien, zu Fall, als sie im März zur Mammographie und zum Ultraschall ging, sechs Monate nachdem bei einer früheren Untersuchung durch einen anderen Radiologen eine Zyste festgestellt worden war. Der frühere Test kostete sie nichts, daher war sie verblüfft über ihre Rechnung über mehr als 1.677 US-Dollar für Verfahren, die jetzt als diagnostisch gelten.
„Sie bieten mir den gleichen Service und haben ihn so geändert, dass er diagnostisch ist, anstatt zu screenen“, sagte Brewer.
Keith von Georgetown wies auf eine verwandte Komplikation hin: Möglicherweise ist es nicht eine bestimmte Entwicklung oder ein bestimmtes Symptom, das diese Veränderung auslöst. „Wenn Patienten eine Familienanamnese haben und häufiger getestet werden müssen, wird dies oft als diagnostisch kodiert“, sagte sie.
5. Impfstoffe und Medikamente können auch heikel sein.
Dutzende von Impfstoffen für Kinder und Erwachsene, darunter solche gegen Windpocken, Masern und Tetanus, werden ohne Kostenbeteiligung abgedeckt. Dasselbe gilt für bestimmte vorbeugende Medikamente, darunter bestimmte Medikamente gegen Brustkrebs und Statine gegen hohen Cholesterinspiegel. Präexpositionsmedikamente zur HIV-Prävention – zusammen mit einem Großteil der damit verbundenen Tests und Nachsorge – sind für HIV-negative Erwachsene mit hohem Risiko ebenfalls kostenlos abgedeckt.
Was kommt als nächstes?
Insgesamt hat der ACA dazu beigetragen, die Eigenkosten für die Vorsorge zu senken, sagte Keith. Aber wie fast alles andere mit dem Gesetz hat es auch Kritiker angezogen.
Dazu gehören Konservative, die gegen einige der kostenlosen Dienste sind, die die Klage bei einem texanischen Bundesbezirksgericht eingereicht haben, das, wenn es obsiegt, einen Teil des Gesetzes aufheben oder einschränken könnte, der keine Kostenbeteiligung für die Vorsorge vorsieht.
Ein Urteil in diesem Fall Kelley gegen Becerra – die jüngste in einer Reihe von Herausforderungen an den ACA seit seinem Inkrafttreten – könnte diesen Sommer kommen und wird wahrscheinlich angefochten werden.
Wenn die endgültige Entscheidung das Präventivmandat ungültig macht, könnten Millionen von Patienten betroffen sein, darunter diejenigen, die ihre eigene Versicherung abschließen, und diejenigen, die sie durch ihre Arbeit erhalten.
„Jeder Versicherer oder Arbeitgeber müsste entscheiden, welche vorbeugenden Leistungen abgedeckt werden sollen und ob dies mit Kostenteilung geschehen soll“, sagte Keith. „Sogar diejenigen, die den Zugang zu Vorsorgediensten selbst nicht verloren haben, könnten für die gesamte oder einen Teil der Vorsorgeleistungen aus eigener Tasche bezahlen müssen.“