Ein vierjähriger Junge starb nur zwei Stunden, nachdem er von einem Hausarzt nach Hause geschickt wurde, an Herzproblemen, wie eine Untersuchung ergab.
George Thomas Spencer, der ein eineiiger Zwilling war, hatte eine Grunderkrankung, die dazu führte, dass sein Herz im März 2021 plötzlich stehen blieb.
Der kleine George wurde als „frecher und glücklicher“ kleiner Junge beschrieben, aber das Kleinkind hatte eine Vorgeschichte mit der Virusinfektion, die als Krupp bekannt ist.
An dem schicksalhaften Tag hatten Lehrer an seiner Schule, der St. James Primary, bemerkt, dass die Atmung des Vierjährigen „kratzig“ war, berichteten Berichte Leicestershire Live.
Und als Mutter Danielle ihn vom After-School-Club abholte und sah, dass er Atembeschwerden hatte, brachte ihn sein Vater Terry zum Hausarzt.
Eine Untersuchung im Rathaus von Accrington am Montag, dem 13. Juni, ergab, dass Dr. Jill Osgood George am 19. März letzten Jahres im Clitheroe Health Center untersucht hatte.
Die Ärztin teilte der Anhörung mit, sie habe Erfahrung mit Krupppatienten, die „variabel in ihrer Ausprägung“ sein könnten.
Dr. Osgood sagte der Untersuchung, nachdem sie den Jungen untersucht hatte, stellte sie fest, dass seine Herzfrequenz, Temperatur und Sauerstoffsättigung alle „innerhalb der normalen Parameter“ lagen.
Sie fügte hinzu: „Er war sehr gesprächig und scherzte, sprach in ganzen Sätzen, es gab keine heisere Stimme, aber ich hörte lautes Atmen.“
George wurde nach Hause gebracht, aber später am Abend stellten seine Eltern eine Verschlechterung seines Zustands fest.
Gegen 19.15 Uhr stellten sie fest, dass seine Lippen blau waren und riefen schnell einen Krankenwagen.
Ein Nachbar, ein qualifizierter Ersthelfer, der Sanitäter in der Verwendung von Defibrillatoren geschult hatte, benutzte ein nahe gelegenes Gerät, um seinem Herzen einen Schock zu verabreichen.
Sanitäter kamen dann in ihrem Haus in Clitheroe, Lancashire, an und führten einige Zeit Wiederbelebungsversuche durch, bevor sie gegen 20.30 Uhr im Royal Blackburn Hospital ankamen.
Der erfahrene Kinderarzt Dr. Peter Fitzmaurice sagte, er sei um 19.30 Uhr angerufen worden, bevor George hereingebracht wurde.
Eine Obduktion ergab, dass die Todesursache Myokarditis war – eine „notorisch schwer zu diagnostizierende Krankheit“, sagte Dr. Fitzmaurice, die sich nach einer Virusinfektion entwickeln kann und eine Entzündung des Herzmuskels verursacht.
Die Untersuchung ergab, dass George, selbst wenn er von der Hausarztpraxis ins Krankenhaus eingeliefert worden wäre, wahrscheinlich kein EKG erhalten hätte, das die Myokarditis erkannt hätte.
Dr. Fitzmaurice sagte: „Nach dem, was Mama und Papa mir an diesem Tag über George erzählten, lief er herum, er zeigte keine Anzeichen eines Herzversagens im Aufbau oder zwei Wochen zuvor, also gab es keine Anzeichen dafür, dass Georges Herz war kompromittiert.
„Wenn Sie ins Krankenhaus gekommen wären, wäre es immer noch schwierig gewesen, eine Diagnose zu stellen, besonders wenn daneben eine Kruppe gewesen wäre.
„Wir hätten die Kruppe geschafft, weil sie dir ins Gesicht gestarrt hat, und wir hätten die schnelle Herzfrequenz gesenkt.
“Mit Krupp sollte man das Kind nicht zu sehr aufregen. Es ist eines der am schwierigsten zu diagnostizierenden Dinge in der Kinderheilkunde.
Die Untersuchung ergab, dass Myokarditis durch eine Infektion verursacht werden kann und George „anfällig für Krupp“ war.
„Georges Herz hatte irgendwann eine Entzündung durch eine Infektion, was bedeutete, dass es anfällig dafür war, nicht richtig zu funktionieren und sich auf unterschiedliche Weise zeigen kann und plötzlich von selbst aufhören kann oder es hätte aufhören können, wenn etwas als ein gehandelt hätte auslösen”, sagte Dr. Fitzmaurice.
Er fügte hinzu: „Der Herzrhythmus war abnormal, bevor er aufhörte, und das ist bei Kindern ungewöhnlich. Wo kommt die Kruppe ins Spiel und war sie ein zurechenbarer Faktor?
„Das ist nicht leicht zu sagen. Was wäre mit der Kruppe passiert, wenn das Herz in dem Zustand gewesen wäre, in dem es war.“
Der Gerichtsmediziner Richard Taylor fragte Dr. Fitzmaurice, ob die Krupp zu Georges Tod beigetragen habe.
Der Berater sagte, es sei „unmöglich, es mit Sicherheit zu sagen“, erklärte aber: „Ich denke, dass die Kruppe zu dem unregelmäßigen Herzschlag beigetragen hat, aber ich kann das nicht zu 100 Prozent sagen. Aber die Myokarditis hätte sich ohne sie als tödlich erweisen können.“
Georges Eltern, die an der Untersuchung teilnahmen, fragten Dr. Fitzmaurice, ob die vom Hausarzt verschriebenen Steroide seinen Tod verhindert hätten.
„Es hat vielleicht die Kruppe beseitigt, was das Herz vielleicht entlastet hat, aber die Myokarditis hätte fortschreiten können und er hätte drei Wochen später im Krankenhaus sein können“, antwortete der Berater.
Der Pathologe Dr. Jo McPartland vom Alder Hey Hospital, der zu dem Schluss kam, dass die medizinische Ursache von Georges Tod eine Myokarditis war, sagte, sein Herz sei „deutlich vergrößert“.
„Es hatte ungefähr die Größe eines Herzens, das man für ein neunjähriges Kind erwartet, und die Ventrikel waren größer als normal.
„Unter dem Mikroskop waren entzündete Stellen zu sehen. Es gab auch Stellen, an denen die Herzmuskelzellen abgestorben waren.“
„Es ist eine seltene Erkrankung, aber ich habe einige Fälle von plötzlichem, unerwartetem Tod bei Kindern aufgrund einer Myokarditis gesehen.
“Wir wissen oft nicht, dass es da ist, bis wir eine Autopsie machen und das Herzgewebe untersuchen.”
McPartland kam zu dem Schluss, dass die Kruppe zu Georges Tod beigetragen hat, da sie einen unregelmäßigen Herzrhythmus verursachen kann, der zu einem Herzstillstand führen kann, obwohl sie auch drei andere Viren in seinem System gefunden hat, die die Myokarditis verursacht haben könnten.
Der Gerichtsmediziner gab eine narrative Schlussfolgerung zurück und sagte: „Es gab nicht nur Krupp, sondern auch eine Entzündung des Herzmuskels, die wahrscheinlich schon seit einiger Zeit vorhanden war.
„George Thomas Spencer starb am 19. März 2021 an einer Herzentzündung, zu der höchstwahrscheinlich eine nicht diagnostizierte Virusinfektion beigetragen hat.“
Nach Georges Tod sammelten seine Familie und Freunde mehr als 8.400 £, um Defibrillatoren in der Umgebung von Clitheroe sowie eine Gedenkbank am nahe gelegenen Schönheitsort Edisford Bridge zu installieren, wo die Familie gerne Zeit verbrachte.