Eliseo Pérez-StallMD, ist Direktor des National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD) an den National Institutes of Health (NIH). Er setzte sich mit WebMD zusammen, um den Bereich der gesundheitlichen Ungleichheiten zu besprechen und wie seine Studien darauf abzielen, Interventionen nicht nur im klinischen Umfeld, sondern gemeinschaftsübergreifend zu verbessern.
Anmerkung des Herausgebers: Dieses Interview wurde aus Gründen der Länge und Klarheit bearbeitet.
WebMD: Gesundheitliche Ungleichheiten sind ein relativ neues Feld. Was ist ihr Schwerpunkt und Zweck?
Pérez-Stall: Bei den Gesundheitsergebnissen schneiden arme Menschen schlechter ab als Menschen mit mehr Ressourcen. Vor 40 Jahren wurde beobachtet, dass Afroamerikaner und andere Gruppen – insbesondere Indianer und Ureinwohner Alaskas – im Vergleich zu den allgemeinen Ergebnissen der weißen amerikanischen Bevölkerung viel schlechtere Ergebnisse erzielten. Es gibt also einen vermeidbaren Zustand, und zwar nicht, weil jemand ein schlechtes Gen hatte oder sich schlecht benahm. Es ergibt sich aus einem Identitätsfaktor, einem sozialdemografischen Faktor.
WebMD: Was hat Sie an den gesundheitlichen Ungleichheiten gereizt?
Pérez-Stall: Als ich vor etwa 40 Jahren Assistenzarzt war, bemerkte ich, dass meine lateinamerikanischen/hispanischen Patienten anders auf mich reagierten. Ich habe diese Verbindung und Verbundenheit gespürt. Ich fragte: „Was ist daran, dass ich Latino bin?“ Liegt es daran, dass ich fließend Spanisch spreche?“ Nein. Da waren noch andere Dinge im Spiel, und das hat mich dazu gebracht, mich mit der Forschung auf diesem Gebiet zu befassen.
Es begann mit diesem Kommunikationsmodell zwischen Patient und Arzt, und obwohl die Sprache ein wichtiger Faktor war, entwickelte es sich daraus weiter. Es weitete sich nach und nach auf alle Rassen und ethnischen Bevölkerungsgruppen aus – und man erkannte, dass die Ergebnisse manchmal tatsächlich besser sind als die allgemeinen.
WebMD: Ihr Institut hat eine Studie finanziert, die zeigt, dass ethnische und rassische Unterschiede die USA kosten bis zu 451 Milliarden US-Dollar pro Jahr. Brechen Sie das auf.
Pérez-Stall: Die meisten Kosten für die Gesellschaft entstehen durch vorzeitigen Tod – Menschen, die zu früh sterben und uns ihre Produktivität im Beruf und in der Gemeinschaft mit ihrer Familie einbüßen. Die durchschnittliche US-Frau wird Anfang 80 und Männer zwei bis drei Jahre jünger. Sie bekommen also einen Eindruck davon, wo wir sein sollten.
Wenn Menschen krank sind und nicht mehr arbeiten können oder ihre Arbeit eingeschränkt ist, entstehen Kosten. Vermutlich hätten sie bei richtiger Intervention noch fünf oder zehn Jahre weiterarbeiten können. Wer Bluthochdruck hat, bekommt ihn nicht unter Kontrolle und erleidet mit 60 einen Schlaganfall – er steht noch mitten im Berufsleben. Vielleicht denken sie über den Ruhestand nach, sind aber immer noch berufstätig und werden nach einem schweren Schlaganfall nicht mehr die gleichen Rentner sein.
Ein weiterer Bereich sind überhöhte Gesundheitskosten. Wenn Sie krank sind, benötigen Sie mehr Diagnose und Behandlung. Prävention kostet Ressourcen, aber vielleicht hätte es weniger gekostet. Sagen wir, meine Nieren versagen und ich brauche eine Transplantation oder Dialyse. Das sind regelmäßig Zehntausende Dollar. Nun, wenn ich ein bestimmtes Medikament eingenommen hätte, hätte ich Nierenversagen verhindern oder es um 10-15 Jahre hinauszögern können.
WebMD: Spielen auch biologische Faktoren eine Rolle?
Pérez-Stall: Die Biologie ist ein Teil davon, weil wir alle lebende Systeme mit Biologie und Verhalten sind. Ein wichtiges Konzept ist Rasse oder ethnische Zugehörigkeit. Es gibt keine biologische Formel. Es gibt Komponenten, und hier geraten die Leute in Verwirrung.
Lateinamerika zum Beispiel ist seit 500 Jahren eine Mischung aus Menschen aus Afrika, indigenen Völkern aus Amerika und europäischen Kolonisatoren. Es ist 20 Generationen her und mittlerweile gibt es verschiedene Mischungen.
Ich denke, es müssen noch biologische Wege entdeckt werden, die je nach sozioökonomischem Stress oder Identität variieren können – Dinge wie Stoffwechselwege, die zu Diabetes führen: Warum entwickelt nicht jeder mit wirklich hohem Körpergewicht Diabetes? Es sind nicht einmal 50 %. Bei manchen Menschen wissen wir nicht, wie anfällig sie dafür sind.
Es gibt auch Gene, die das Risiko für bestimmte Krebsarten erhöhen. Das Brustkrebs-Gen ist wahrscheinlich das bekannteste. Aber es gibt tatsächlich ein Gen, das vor Brustkrebs schützt und nur bei Frauen mit indigenem Hintergrund aus Lateinamerika entdeckt wurde.
WebMD: Ihre Arbeit zeigt, dass Umwelt- und Lebensbedingungen Einfluss darauf haben, wie sich Gene ausdrücken. Können Sie erklären, wie es funktioniert?
Pérez-Stall: Dies ist das Gebiet von Soziale Epigenomik. Es entwickelt sich. Das Epigenom-Konzept beinhaltet Veränderungen, die am Gen durch externe Faktoren auftreten. Am häufigsten wurde dies in den Bereichen Herz-Kreislauf-Gesundheit, Asthma, Müttergesundheit und ein wenig auch bei Krebs untersucht.
Wenn Sie zum Beispiel unter 5 Jahre alt sind und wirklich gestresst sind – weil es eine dysfunktionale Familie gibt, vielleicht weil es an Nahrung mangelt, vielleicht weil es in bestimmten Kontexten zu Gewalt kommt –, verändern diese unerwünschten Ereignisse Ihr Epigenom auf eine Art und Weise, dass Sie vielleicht 30 Jahre später Ich werde eine Krankheit bekommen. Das ist eine Hypothese.
Wir sehen schlechte Wohnverhältnisse, einen Mangel an qualitativ hochwertigem Essen oder mangelnde Bindung zu den Eltern. Diese können kurzfristige Auswirkungen haben – das können wir leichter untersuchen. Aber was bedeutet es 30 oder 40 Jahre später? Es ist wirklich schwer zu studieren, weil wir diese Art von Daten über Menschen nicht die ganze Zeit aufbewahren.
WebMD: Erklären Sie, wie die Community Engagement Alliance (CEAL) dass Sie dazu beigetragen haben, die unterschiedlichen Folgen von COVID-19 in unterversorgten Gemeinden anzugehen.
Pérez-Stall: Im Sommer 2020 gab es eine Studie zur Erprobung des Moderna-Impfstoffs. Nach etwa dem ersten Monat waren 90 % der Studienteilnehmer Weiße. Dr. Francis Collins (ehemaliger NIH-Direktor) sagte, wir können das nicht zulassen.
Wir haben alle Strategien besprochen. Aus diesen frühen Gesprächen entstand CEAL. Wir wollten eine Infrastruktur schaffen, um die Community zu aktivieren. Ursprünglich hieß es: „Nehmen Sie an dieser klinischen Studie teil“, weil wir nicht wussten, wie das Ergebnis aussehen würde. Als der Impfstoff im Dezember (2020) auf den Markt kam, mussten wir alle davon überzeugen, sich impfen zu lassen.
Wir sahen, wie schlecht es den schwarzen Gemeinschaften ging, den Latinos, den amerikanischen Indianern und den einheimischen hawaiianischen/pazifischen Inselbewohnern. Die Sterbefälle waren zwei- bis dreimal so hoch wie der Durchschnitt, aber bis zum Herbst 2022 konnten wir feststellen, dass die Sterberaten auf breiter Front gesunken waren und die Lücken kleiner geworden oder ganz verschwunden waren. Es war ein Erfolg.
Wir befinden uns mitten in einem Übergang, aber CEAL wird weiterhin eine Infrastruktur für gemeinschaftliches Engagement und die Partnerschaft von Gemeindeorganisationen mit akademischen Forschern sein, um einen Unterschied in der Gesundheit dieser Gemeinden zu machen. Wir haben jetzt 21 Teams im ganzen Land.
WebMD: Sie haben davon gesprochen, dass einige Ergebnisse besser sind. Einer Ihrer Studienbereiche zeigt, dass Afroamerikaner, die sich ungesund verhalten, resistenter gegen Depressionen sind als Weiße und die meisten Latinos. Welche Faktoren könnten eine Rolle spielen?
Pérez-Stall: Dass es bei Afroamerikanern seltener diagnostizierte Depressionen und tatsächlich seltener Suizide gibt, ist schon lange bekannt. Latinos liegen dazwischen. Sie sind nicht wirklich so hoch wie die Weißen, aber sie sind auch nicht so niedrig wie die Schwarzen.
Die Idee ist, dass man isst, trinkt oder raucht, anstatt depressiv zu sein. Als ich zum ersten Mal davon hörte (bahnbrechende Sozialforschung von James Jackson von der University of Michigan), konnte ich mich nicht darauf einlassen, also entschieden wir uns, es bei Latinos zu testen, weil es keine Daten für Latinos gab. Die üblichen Verdächtigen – sitzender Lebensstil, Rauchen und Trinken – waren die häufigsten ungesunden Verhaltensweisen. Wahrscheinlich war schlechte Ernährung der vierte Faktor, der schwieriger zu messen ist.
Bei den Puertoricanern konnten wir anhand der (Hispanic Community Health Study/Study of Latinos) einen Trend feststellen: Chronischer Stress führte nicht zu mehr depressiven Symptomen, sondern zu ungesünderem Verhalten. Aber mexikanische Amerikaner passten überhaupt nicht zu diesem Modell. (Zwei Drittel der Latinos in den USA haben einen mexikanischen Hintergrund.) Stress machte sie depressiver und sie zeigten keine ungesünderen Verhaltensweisen, um damit klarzukommen.
Es war nicht geschlechtsspezifisch, da die Stichprobengröße nicht groß genug war und wir nichts über Kubaner oder Mittelamerikaner sagen konnten.
WebMD: Ein weiterer Schwerpunkt für Sie ist, wie sich das lateinamerikanische Erbe und die Anpassung an die amerikanische Kultur auf das Rauchverhalten auswirken. Können Sie erweitern?
Pérez-Stall: Ich bin selbst Kubaner. In Kuba war das Rauchen von Zigaretten weitaus verbreiteter. In den USA rauchen Latinos zu geringeren Raten. Wieder die US-Daten werden von Mexikanern bestimmt. Das Muster für kubanische Amerikaner und Puertoricaner ist ein intensiveres Rauchen und höhere Raten. Ich denke, das ist ziemlich konsistent.
Nun ja, Mexikaner und Mittelamerikaner – und seltsamerweise auch Dominikaner – rauchen viel seltener.
Im Allgemeinen wird es auch von der sozialen Mobilität beeinflusst. Im Allgemeinen rauchen Frauen mit zunehmender Akkulturation eher und Männer seltener. Die traditionelle Geschlechterrolle der Frau in der lateinamerikanischen Kultur könnte als Schutzfaktor gegen Zigaretten und Alkohol wirken. Das ist eine Hypothese.
Für Männer in den USA gibt es ein soziales Umfeld, in dem das Rauchen nicht immer so cool ist wie in Lateinamerika. Dasselbe sehen wir bei chinesischen Männern, die in die USA einwandern. Als sie in China waren, gab es hohe Raucherquoten. Als sie in die USA kamen, sanken ihre Raucherquoten dramatisch.
WebMD: Was können Patienten und Ärzte tun, um sicherzustellen, dass sie alle Faktoren berücksichtigen, die zu gesundheitlichen Ergebnissen führen – und die beste Versorgung erhalten oder erbringen?
Pérez-Stall: Was Ärzte manchmal am wenigsten gut machen – und es ist nicht ihre Schuld; Vielmehr macht es das System nicht einfach, zu verstehen, wer der Patient in seinem sozialen Kontext ist.
Wir kennen ihr Alter und Geschlecht. Normalerweise kennen wir ihren rassischen und ethnischen Hintergrund. Manchmal fragen Leute nach dem Geburtsort. Es ist wichtig, woher Ihre Patienten ursprünglich kamen – vielleicht nicht für viele, aber für einige – daher sollten wir wissen, dass sie in einen Teil des Landes ausgewandert sind, ihre Familie aber aus einem anderen Teil stammte. Für Einwanderer ist das wichtig.
Dann wird der sozioökonomische Status in der klinischen Versorgung oft völlig ignoriert. Zumindest den Bildungsstand Ihrer Patienten zu kennen, hilft Ihnen, besser zu kommunizieren, zu verstehen, wo Sie je nach Bildungshintergrund konkreter oder anspruchsvoller sein müssen, und ihnen das Gefühl zu geben, dass Sie sie nicht bedrohen, wenn Sie fragen: „Wie weit haben Sie?“ mit der Schule gehen?“
WebMD: Sprechen Sie über die Initiative „Verständnis und Umgang mit den Auswirkungen von strukturellem Rassismus und Diskriminierung auf die Gesundheit von Minderheiten und gesundheitliche Ungleichheiten“.
Pérez-Stable: Wir haben 38 Forschungsstipendien finanziert. Bei den meisten handelt es sich um Beobachtungsstudien, bei denen Zusammenhänge zwischen Strukturen untersucht werden, die nachteilige Folgen haben. Wir haben beispielsweise herausgefunden, dass Gebiete mit geringeren sozialen Ressourcen insbesondere eine schlechtere Herzinfarkt- und Transplantationsversorgung aufweisen.
Die Entwicklung von Interventionsstudien dauert eine Weile, aber das NIH hat Ressourcen bereitgestellt, um dies mithilfe eines gemeinschaftsbasierten Ansatzes durchzuführen. Die meisten werden sich mit Fragen rund um den Zugang zu gesunden, bezahlbaren Lebensmitteln befassen und wie wir Wohnraum, Grünflächen, Gewalt in der Gemeinschaft und die Gesundheitsversorgung beeinflussen können. Auch die Bildungsqualität ist schwieriger.
Da Gemeinschaften nicht isoliert existieren, brauchen sie eine gute Gesundheitsversorgung, und Gesundheitssysteme müssen über ihre Gemeinschaften Bescheid wissen, also funktioniert es in beide Richtungen.