3. Dezember 2021 — Zum ersten Mal seit 2013 hat das American College of Gastroenterology (ACG) aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen und praktische Leitlinien zur Bewertung und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) herausgegeben, einschließlich pharmakologischer, Lebensstil-, chirurgisches und endoskopisches Management.
In den letzten 8 Jahren haben sich das Verständnis für die vielfältigen Erscheinungsformen von GERD, Verbesserungen bei diagnostischen Tests und Ansätzen für das Patientenmanagement weiterentwickelt, und es gab eine genauere Prüfung der Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) und ihrer möglichen Nebenwirkungen, so die Autoren der Leitlinie sagen.
Während PPI die „medizinische Behandlung der Wahl“ für GERD bleiben, haben mehrere Studien Fragen zu unerwünschten Ereignissen aufgeworfen, stellen sie fest.
„Wir wissen jetzt viel mehr über PPI-Nebenwirkungen in dem Sinne, dass wir seit der Leitlinie von 2013 weitere 8 Jahre Erfahrung haben“, sagt Erstautor Philip O. Katz, MD, Professor für Medizin und Leiter der Motilitätslabore bei Weill Cornell Medicine , New York City.
Dieses Update betont die Bedeutung einer genauen Diagnose und empfiehlt eine PPI-Therapie, „wenn Patienten wirklich GERD haben und darauf achten, die niedrigste wirksame Dosis zu verwenden“, sagt Katz.
Die Richtlinie wurde online am 22. November in veröffentlicht Amerikanisches Journal für Gastroenterologie.
Vorteile überwiegen Risiken
Die Leitlinie schlägt vor, den Patienten zu sagen, dass PPIs die wirksamste medizinische Behandlung für GERD sind.
Einige Studien haben einen Zusammenhang zwischen der Langzeitanwendung von PPI und der Entwicklung mehrerer unerwünschter Zustände festgestellt, darunter Darminfektionen, Lungenentzündung, Magenkrebs, Osteoporose-bedingte Knochenbrüche, chronische Nierenerkrankungen, Mangel an bestimmten Vitaminen und Mineralstoffen, Herzinfarkt , Schlaganfälle, Demenz und früher Tod.
Kliniker sollten jedoch betonen, dass diese Studien Mängel aufweisen, nicht als endgültig angesehen werden und keine Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen PPI und den ungünstigen Bedingungen herstellen.
Sie sollten den Patienten gegenüber auch betonen, dass hochwertige Studien ergeben haben, dass PPI das Risiko für keine dieser Erkrankungen mit Ausnahme von Darminfektionen signifikant erhöhen.
Den Patienten sollte gesagt werden, dass bei der Behandlung von GERD „Gastroenterologen im Allgemeinen darin übereinstimmen, dass die gut etablierten Vorteile von PPI ihre theoretischen Risiken bei weitem überwiegen“.
„Alles in dieser Leitlinie macht Sinn“, sagt Scott Gabbard, MD, Gastroenterologe und Abteilungsleiter am Zentrum für Neurogastroenterologie und Motilität der Cleveland Clinic, der nicht an der Entwicklung der Leitlinie beteiligt war.
„Eine PPI-Studie für jeden mit typischen GERD-Symptomen und das Ausschleichen derjenigen, die auf die niedrigste wirksame Dosis ansprechen, ist immer noch die erste Wahl für jeden mit GERD“, sagt Gabbard.
Die Diagnose stellen
Da es keinen Goldstandard für die Diagnose von GERD gibt. Die Diagnose basiert auf einer Kombination von Symptomen, endoskopischer Untersuchung der Ösophagusschleimhaut, Refluxüberwachung und Ansprechen auf therapeutische Intervention, heißt es in der Leitlinie.
Für Patienten mit klassischen Symptomen von Sodbrennen und Aufstoßen ohne Alarmsymptome empfehlen die Autoren einen 8-wöchigen Versuch mit empirischen PPIs einmal täglich vor einer Mahlzeit. Spricht der Patient an, empfiehlt die Leitlinie den Versuch, das Medikament abzusetzen.
Die Leitlinie empfiehlt eine diagnostische Endoskopie nach Absetzen von PPI für 2-4 Wochen bei Patienten, deren klassische Symptome nicht ausreichend auf die 8-wöchige empirische PPI-Studie ansprechen oder bei Patienten, deren Symptome nach Absetzen von PPI wiederkehren.
Für Patienten mit Brustschmerzen, aber ohne Sodbrennen, die sich einer angemessenen Untersuchung zum Ausschluss einer Herzerkrankung unterzogen haben, empfiehlt die Leitlinie eine objektive Untersuchung auf GERD (Endoskopie und/oder Refluxüberwachung).
Die Verwendung von Bariumschlucken ausschließlich als diagnostischer Test für GERD wird nicht empfohlen.
Die Endoskopie sollte der erste Test zur Beurteilung von Patienten mit Dysphagie oder anderen Alarmsymptomen wie Gewichtsverlust und gastrointestinalen Blutungen sowie bei Patienten mit Risikofaktoren für Barrett-Ösophagus sein.
Bei Patienten, bei denen die Diagnose GERD vermutet wird, aber unklar ist und die Endoskopie keinen objektiven Hinweis auf GERD zeigt, empfehlen die Leitlinien die Refluxüberwachung außerhalb der Therapie, um die Diagnose zu stellen.
Die Leitlinie rät davon ab, die Refluxüberwachung außerhalb der Therapie ausschließlich als diagnostischen Test für GERD bei Patienten mit bekanntem endoskopischem Nachweis einer Refluxösophagitis Grad C oder D nach Los Angeles (LA) oder bei Patienten mit langgliedrigem Barrett-Ösophagus durchzuführen.
Eine hochauflösende Manometrie ausschließlich als diagnostischer Test für GERD wird ebenfalls nicht empfohlen.
Medizinisches Management von GERD
Zu den Empfehlungen für die medizinische Behandlung von GERD gehören Gewichtsverlust bei übergewichtigen oder fettleibigen Patienten, Vermeidung von Mahlzeiten innerhalb von 2-3 Stunden vor dem Schlafengehen, Vermeidung von Tabakprodukten und Trigger-Nahrungsmitteln sowie Anheben des Kopfendes des Bettes bei nächtlichen Symptomen.
Die Behandlung mit einem PPI wird gegenüber Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten zur Heilung und Aufrechterhaltung der Heilung einer eosinophilen Ösophagitis empfohlen. Es wird empfohlen, einen PPI 30–60 Minuten vor einer Mahlzeit und nicht vor dem Schlafengehen einzunehmen.
„Der Einsatz der niedrigsten wirksamen PPI-Dosis ist empfehlenswert und logisch, muss aber individuell angepasst werden“, heißt es in der Leitlinie.
Es gibt eine „konzeptionelle Begründung“ für einen Versuch, PPIs für Patienten zu wechseln, die nicht auf einen PPI ansprechen. Ein mehrmaliger Wechsel zu einem anderen PPI „kann jedoch nicht unterstützt werden“, heißt es in der Richtlinie.
Gabbard sagte, der Rat zum Wechseln von PPIs bei Nonrespondern sei besonders hilfreich.
„In der klinischen Praxis sehe ich Patienten, die einen PPI ausprobieren, und wenn es nicht funktioniert, setzt ihnen ihr Arzt einen anderen PPI ein, dann noch einen und noch einen, bis sie durch fünf PPI kommen und nirgendwo hinkommen“, sagt er.
„Diese neue Richtlinie ist sehr hilfreich, um zu sagen, dass Sie, wenn ein Patient GERD-Symptome hat, die nicht auf einen PPI ansprechen, einen Wechsel vornehmen können. Wenn dies jedoch nicht funktioniert, haben Sie eine niedrige Schwelle, um pH-Tests durchzuführen, um festzustellen, ob dies der Fall ist Patient wirklich Reflux hat oder nicht”, sagt Gabbard.
„Einige Studien deuten darauf hin, dass bis zu 75 % der PPI-Nonresponder tatsächlich keinen Reflux haben. Sie haben funktionelles Sodbrennen, das kein Reflux ist und ohne PPI behandelt wird“, bemerkt er.
Ein Bereich der Kontroverse betrifft das abrupte Absetzen von PPI und die mögliche Rebound-Säure-Hypersekretion, was zu verstärkten Reflux-Symptomen führt. Während dies bei gesunden Kontrollpatienten festgestellt wurde, fehlen starke Beweise für eine Zunahme der Symptome nach abruptem PPI-Entzug.
Die Leitlinie gibt “aufgrund fehlender Beweise keine definitive Empfehlung, ob das Absetzen oder Absetzen von PPIs ein besserer Ansatz ist”, sagt Katz.
Bei Patienten mit GERD ohne erosive Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus, deren Symptome unter einer PPI-Therapie abklingen, sollte nach der Leitlinie versucht werden, die PPI-Therapie abzusetzen oder auf eine Bedarfstherapie umzustellen, bei der ein PPI nur dann eingenommen wird, wenn Symptome auftreten und eingenommen werden gestoppt, wenn sie erleichtert sind.
Für Patienten mit LA-Grad-C- oder -D-Ösophagitis wird eine PPI-Erhaltungstherapie auf unbestimmte Zeit oder eine Antirefluxplastik-Operation empfohlen.
Gabbard sagte, es sei „schön, schriftlich von der ACG zu erfahren, dass Patienten mit erosiver Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus – diejenigen, die wirklich einen PPI benötigen – eine unbefristete PPI-Therapie erhalten sollten, da der Nutzen eines PPI die theoretischen Risiken bei weitem überwiegt.“
Die Forschung hatte keine finanzielle Unterstützung. Katz war als Berater für Phathom Pharma und Medtronic tätig, erhielt Forschungsunterstützung von Diversatek und Tantiemen von UpToDate und ist Mitglied des Gastroenterology Advisory Board von Medscape. Gabbard hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.