ATLANTA (AP) – Eine Zeitung stellt fest, dass die Versicherungsgesellschaft, die die medizinische Versorgung vieler Kinder in Georgia verwaltet, zwischen 2019 und Mitte 2022 mehr als 6.500 Anträge auf Psychotherapie abgelehnt oder teilweise abgelehnt hat.
Die Verfassung des Atlanta Journal berichtet dass viele der Anträge, die von Amerigroup, einer Einheit des Versicherungsgiganten Elevance Health, abgelehnt wurden, Kinder in staatlichen Pflegefamilien betrafen.
Kinderanwälte sagen der Zeitung, dass das Department of Community Health, das den Vertrag überwachen soll, Amerigroup nicht zur Rechenschaft zieht.
„Der Staat tut seine Pflicht nicht“, sagte Joe Sarra vom Georgia Advocacy Office, einer vom Bund beauftragten Organisation, die sich für Menschen mit Behinderungen einsetzt.
In einem Januar-Bericht an die staatlichen Gesetzgeber sagte die Abteilung, dass im Kalenderjahr 2019 und in den Haushaltsjahren 2021 und 2022 weniger als 100 Psychotherapieanträge von den staatlichen Medicaid-Vertragspartnern für Managed Care, einschließlich Amerigroup, abgelehnt wurden.
Aber die Zeitung fand durch Dokumente, die in offenen Aktenanträgen erhalten wurden, heraus, dass Amerigroup Hunderte von Genehmigungsanträgen für psychiatrische stationäre Behandlung verweigerte, etwas, das das Gesundheitsministerium nicht in seinen Bericht an den Gesetzgeber aufgenommen hatte. Amerigroup lehnte auch Tausende von Anfragen nach Bewertungen im Zusammenhang mit psychischen oder verhaltensbezogenen Gesundheitsproblemen und Hunderte von Anfragen nach Dienstleistungen im Zusammenhang mit Autismus ab.
Melvin Lindsey, der die Amerigroup in Georgia leitet, hat Fehlverhalten bestritten und den Gesetzgebern in einer Anhörung im Januar gesagt, dass die Bedürfnisse der Kinder vor dem Profit stehen.
„Ich habe nie eine Entscheidung darüber getroffen, wie ich jemanden behandeln soll, insbesondere ein Pflegekind, das mit Kosten zu tun hatte, und ich werde es auch nie tun“, sagte Lindsey. „Wir werden den Menschen jederzeit die richtigen Dienstleistungen zur richtigen Zeit zur Verfügung stellen.“
Aber Human Services Commissioner Candice Broce, die auch die Abteilung für Familien- und Kinderdienste ihrer Abteilung leitet – die Pflegeagentur des Staates – war scharf kritisch. Sie drängte auf Änderungen, da das Department of Community Health neue Angebote für den Managed-Care-Vertrag von Medicaid einholt, der Pflegekinder abdeckt. Broce schrieb in einem Brief aus dem Jahr 2022, dass Kinder wochen- oder monatelang auf einen Termin warten müssen, aufgrund einer engen Definition von „medizinischer Notwendigkeit“ Leistungen abgelehnt werden und ihnen die Betreuungskoordination für ihre komplexen Bedürfnisse entzogen wird.
„Unseres Wissens nach hat DCH niemals Geldstrafen gegen Amerigroup wegen Nichteinhaltung ihrer Vertragsbestimmungen verhängt“, schrieb Broce.
Im Februar sagte die Sprecherin des Gesundheitsministeriums, Fiona Roberts, dass das Vertragsvergabeverfahren das Ministerium daran hindere, sich zu Ablehnungen und dem Zugang zur Versorgung zu äußern. Sie sagte, die Abteilung werde der Verhaltensgesundheit bei neuen Verträgen Vorrang einräumen.
Roberts sagte, dass sein Bericht nicht mit der Berichterstattung der Journal-Constitution über Leugnungen übereinstimmte, weil die Zeitung verschiedene Kategorien und Zeitrahmen betrachtete. Sie sagte, die Abteilung habe Amerigroup niemals wegen Nichteinhaltung mit einer Geldstrafe belegt, sondern mit Amerigroup zusammengearbeitet, um Probleme zu lösen.
E-Mail-Korrespondenz und Ablehnungsschreiben von Amerigroup, die von der Zeitschrift „Constitution“ erhalten wurden, zeigen, dass Amerigroup wiederholt Dienstleistungen unter Berufung auf fehlende Unterlagen verweigert hat, die der Versicherer zum Nachweis der medizinischen Notwendigkeit wollte. Kinder, die aggressiv waren, sich selbst verletzten oder andere schwerwiegende Probleme aufwiesen, wurden häufig daran gehindert, psychiatrische Wohneinrichtungen zu betreten oder länger dort zu bleiben. Der Versicherer lehnte solche teuren Aufenthalte oft mit der gleichen Sprache mit dem Hinweis auf mangelnde medizinische Notwendigkeit ab und sagte häufig: „Die Aufzeichnungen zeigen nicht mehr, dass Sie diese Probleme haben.“
Unter den Kindern, denen der Zugang zu einer stationären Behandlung verweigert wurde: ein 11-jähriges Mädchen, das Stunden nach seiner Entlassung aus einer psychiatrischen Abteilung Kot im Badezimmer eines Pflegeheims verschmierte und versuchte, aus einem Fenster zu springen. Amerigroup genehmigte Monate später einen Heimaufenthalt, nachdem das Mädchen versucht hatte, sich sowohl zu ertränken als auch durch Stromschlag zu töten, so die staatliche Pflegebehörde. Zu diesem Zeitpunkt würde sie keine Einrichtung aufnehmen.
Amerigroup lehnte auch den Antrag eines medizinischen Dienstleisters auf stationäre Behandlung eines 13-jährigen Pflegekindes ab, das versuchte, sich selbst zu verletzen und anderen gegenüber aggressiv war. Während der Staat gegen die Entscheidung des Unternehmens Berufung einlegte, versuchte sie, Lithium-Pillen zu überdosieren, und schnitt sich mit Glas.
Die Abteilung hat ein Team von Anwälten zusammengestellt, um gegen Ablehnungen der Deckung Berufung einzulegen, sagte Broce im Januar dass die Abteilung nie eine Berufung verloren hat. In der Zwischenzeit sagte Broce, die Division habe letztes Jahr 57 Millionen Dollar vorgestreckt, um die Behandlung abzudecken, die Amerigroup verweigerte.
„Dies ist ein Problem, das weit über Pflegefamilien hinausgeht“, sagte Melissa Carter, Geschäftsführerin des Barton Child Law and Policy Center an der Emory University. „Tatsache ist, dass viele der Kinder, die derzeit in Pflegefamilien untergebracht sind, dies möglicherweise nicht müssten, wenn die Eltern Zugang zu Diensten hätten, um die Bedürfnisse ihrer Kinder in der Gemeinde zu erfüllen.“