7. November 2023 – Als bei Allan Greenberg diagnostiziert wurde Prostatakrebs 2012 entschied er sich für einen damals ungewöhnlichen Ansatz zur Behandlung der Krankheit.
Er hat praktisch nichts getan.
Anstatt seinen Prostatakrebs mit zu behandeln Strahlung oder eine Operation, entschied sich Greenberg aktive Überwachung um die Krankheit zu überwachen. Erst wenn sich der Krebs verschlimmerte, würde er sich behandeln lassen.
Jetzt, im Alter von 83 Jahren, hat sich bei Greenbergs Prostatakrebs kaum oder gar keine Veränderung gezeigt, und der pensionierte Hochschulprofessor erwägt, im Winter seines Lebens ganz auf aktive Überwachung und Behandlung zu verzichten, hat aber noch keine Entscheidung getroffen.
„In meinem Alter ist eine Behandlung das Letzte, was ich in Betracht ziehen würde“, sagte Greenberg von seinem Haus in Vermont aus. „Auch wenn es den Anschein hat, dass sich die Lage verschlimmert, bin ich mir nicht sicher, ob ich mich zu diesem Zeitpunkt einer Behandlung unterziehen würde.“
Wenn also eine Behandlung vom Tisch ist, warum sollte man sich dann überhaupt mit der Überwachung beschäftigen?
Aktive Überwachung
Das ist die Frage, die sich Tausende alternde Männer stellen müssen, da die Wahrscheinlichkeit gering erscheint, dass sie an einer minderwertigen Prostatakrebsdiagnose sterben, die ein Jahrzehnt oder länger zuvor gestellt wurde.
Die aktive Überwachung auf Prostatakrebs ersetzt eine Strahlenbehandlung oder eine Prostatektomie mit regelmäßiger Überwachung. Die Überwachung kann Bluttests auf Prostata-spezifisches Antigen (PSA), MRTs und Biopsien umfassen.
Die aktive Überwachung ist nur für Prostatakrebs des Grades 1 bzw. mit geringem Risiko und für einige Fälle des Grades 2 mit geringem Risiko vorgesehen.
Prostatakrebs reicht von der Gradgruppe 1 (niedrigster Grad) bis zur Gradgruppe 5. Eine Gleason-Partitur ist das traditionelle System zur Klassifizierung der Schwere der Krebserkrankung. Die Zellen werden anhand verschiedener Faktoren auf einer Skala von 1 bis 5 bewertet. Ein Pathologe weist dem vorherrschendsten Muster in einer Biopsie einen Gleason-Grad und dem zweithäufigsten Muster einen zweiten Gleason-Grad zu. Ein Gleason-Score von 3+3 gilt beispielsweise als schlechte Note.
„Es gibt eine Fülle von Fachliteratur, die zeigt, dass sich insbesondere Prostatakrebs der Grad-1-Krebsgruppe sehr, sehr von anderen Krebsarten unterscheidet“, sagte er Kevin Ginsburg, MD, Assistenzprofessor für Urologie an der Wayne State University School of Medicine in Detroit. „Das hat zur Folge, dass der Schaden einer Behandlung oft sehr oft den Nutzen überwiegt.“
Ginsburg, der auch Co-Direktor des Prostataprogramms ist Michigan Urological Surgery Improvement Collaborativesagt, dass die Nachteile der aktiven Überwachung – die Ausbreitung des Krebses und die Tötung des Patienten – gering seien. Eine Studie von Johns Hopkins Eine Untersuchung einer Gruppe von mehr als 1.800 Männern ergab, dass „das Risiko für Krebstod oder Metastasierung im Langzeit-Follow-up weniger als 1 % betrug.“
„Ich bin fest davon überzeugt, dass bei einer guten und hochwertigen aktiven Überwachung die Wahrscheinlichkeit sehr, sehr, sehr gering ist, die Fähigkeit zu verpassen, jemanden zu behandeln und zu heilen, wenn dieser Punkt eintritt“, sagte Ginsberg.
Zu den Vorteilen einer aktiven Überwachung gehört die Vermeidung schwächender Behandlungen, die einen Patienten inkontinent oder impotent machen können. Für viele Männer, die sich für eine aktive Überwachung entscheiden, ist dies ein Problem der Lebensqualität. Prostatakrebs verläuft langsam und eignet sich daher für eine Überwachung.
Krebs in Kleinbuchstaben
Laurence Klotz, MD, ein Urologe an der University of Toronto, hat vor mehr als 30 Jahren die aktive Überwachung benannt und dazu beigetragen, sie zu etablieren. Damals wurden 95 % der Männer mit leichtem Prostatakrebs behandelt.
Heutzutage ist die aktive Überwachung die bevorzugte Option bei Krebserkrankungen mit geringem Risiko. Die Anzahl der Männer mit Prostatakrebs, die sich für eine aktive Überwachung entschieden haben hat sich zwischen 2014 und 2021 landesweit verdoppelt, wobei sich etwa 60 % der Männer, die für eine aktive Überwachung in Frage kommen, dafür entscheiden. Das ist ein Anstieg von 27 % im Jahr 2014 und 10 % im Jahr 2010.
Eine aktuelle Studie aus Italien fanden heraus, dass 83 % der Männer eine aktive Überwachung einer sofortigen Behandlung vorzogen. Letztes Jahr haben die American Urological Association und die American Society for Radiation Oncology bekräftigten ihre Empfehlung zur aktiven Überwachung.
Klotz sieht fortschrittliche Technologie als „Krankheit der modernen Medizin“. Anspruchsvollere Diagnosetools können in jedem Fachgebiet, einschließlich Prostatakrebs, zu einer Überdiagnose – und damit einer Überbehandlung – führen.
„Wir wären mit der Diagnosestrategie besser dran, wenn dies überhaupt nicht erkannt würde“, sagte Klotz. „Die Mehrzahl der Prostatakrebserkrankungen stellt für den Patienten keine Gefahr dar.“
Michael LeapmanMD, außerordentlicher Professor für Urologie an der Yale School of Medicine in New Haven, CT, stellt fest, dass PSA-Bluttests bei der Erkennung von Prostatakrebs im Frühstadium wirksam sind, bei der Unterscheidung zwischen aggressiven und weniger besorgniserregenden Tumoren jedoch nicht so gut geeignet sind.
„Die Bewegung für aktive Überwachung entsteht eigentlich aus der Erkenntnis, dass es eine große Anzahl von Prostatakrebsarten gibt, die als Prostatakrebs eingestuft werden, aber träge sind und wahrscheinlich kein Problem im Leben eines Mannes verursachen“, sagte Leapman.
Einige Experten drängen sogar aufzuhören, frühe, geringgradige Prostatatumoren als „Krebs“ zu bezeichnen.
Daniel Lewis, MD, ein Arzt für Innere Medizin bei der Facey Medical Group in Los Angeles, sagte, die Entscheidung eines Patienten, sich einer aktiven Überwachung zu unterziehen, werde von seiner Risikotoleranz beeinflusst. Wenn bei einem seiner Patienten Prostatakrebs diagnostiziert wird und er sich für eine aktive Überwachung entscheidet, fragt er ihn, ob er eine zweite Meinung einholen möchte. Lewis, auch Vorsitzender des Black Physicians Council bei Facey, sieht oft erleichterte Gesichter von Patienten, die keine Behandlung benötigen.
Sterben mit – nicht an – Prostatakrebs
Die Teilnahme an und die Beendigung der aktiven Überwachung sind für Patienten individuelle Entscheidungen. Zu berücksichtigende Faktoren sind Lebensqualität, Alter, allgemeiner Gesundheitszustand und Lebenserwartung.
Manche Männer reduzieren ihre aktive Überwachung später im Leben und entscheiden sich nur noch für einen gelegentlichen PSA-Test. Andere stellen die Überwachung ganz ein, weil sie ein langes Leben geführt haben und sich entschieden haben, keine Zeit in die Überwachung von etwas zu investieren, das zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich nicht die Ursache ihres Todes ist. Während einige Männer die Überwachung aus Sicherheitsgründen fortsetzen, hören andere auf, weil, nun ja, warum nicht?
Bei Ira Kaget wurde im März 2009 im Alter von 66 Jahren Prostatakrebs in geringem Ausmaß diagnostiziert. Nach dem ersten Schock recherchierte der heute 80-jährige Kaget das Thema und sprach mit Experten. Aufgrund seines Gleason-Scores von lediglich 3+3 und der Horrorgeschichten, die er von Männern hörte, die die Behandlung bereuten, entschied er sich für die aktive Überwachung. Er erhält alle zwei Jahre eine MRT-gestützte gezielte Biopsie und regelmäßige PSA-Tests.
Jetzt, fast 15 Jahre nach seiner Erstdiagnose und kaum verändertem Zustand, hat Kaget nicht vor, seinen Kurs zu ändern.
„Ich habe vor, damit weiterzumachen, die Überwachung fortzusetzen und bin fest entschlossen, meinen Fall zu bearbeiten“, sagte Kaget. „Das Ziel ist, damit und nicht deswegen zu sterben.“